terça-feira, 31 de março de 2009

DOR LOMBAR IV

2. Doença postural relacionada com músculos fracos e/ou rigidez músculo-ligamentar
Uma situação muito freqüente como causa de lombalgia é coluna vertebral normal mas músculos abdominais fracos. São necessários músculos abdominais potentes para sustentar a pressão exercida pela cavidade abdominal e, também, equilibrar as forças dos músculos eretores da coluna; caso contrário, haverá tendência crescente em aumentar a lordose lombar.

Outra condição freqüente e importante (e muitas vezes não identificada) de lombalgia é a falta de flexibilidade dos músculos e ligamentos posteriores da coluna lombar, das coxas e das pernas.

A coluna lombar flexiona 45 graus. Para uma flexão adequada, os músculos eretores, suas fáscias e os ligamentos longitudinais devem ser suficientemente extensíveis.

Após os 45 graus de flexão da coluna lombar, o restante do movimento do tronco se faz através da flexão da pelve. A rotação anterior da pelve é feita ao redor das articulações coxo-femurais e é limitada pelo comprimento e grau de alongamento dos músculos posteriores das coxas e pernas.

Se os tecidos não têm ou não estão com flexibilidade suficiente, a tentativa de atingir a amplitude máxima provocará dor devido ao alongamento excessivo e, eventualmente, dano estrutural.

3. Anomalias estruturais congênitas ou adquiridas
Ao se avaliar a coluna vertebral ereta, devem ser procurados defeitos nos membros inferiores ou na própria coluna. Há várias causas de assimetria de comprimento de membros inferiores. Diferença de até 1 cm é considerada normal e só deve ser valorizada se não se encontrar nenhuma outra causa para dor ou desconforto interpretada como de origem postural.

Causas de encurtamento de membro inferior
- Hipoplasia congênita
- Poliomielite
- Pós-fratura
- Genuvalgo ou varo assimétrico
- Genurecurvatum assimétrico
- Contratura assimétrica da panturrilha com pé eqüino
- Dispraise de quadrilles
- Coxartrose
(Continua...)

segunda-feira, 30 de março de 2009

DOR LOMBAR III

O desequilíbrio funcional da coluna vertebral
O equilíbrio da coluna vertebral deve ser mantido contra a gravidade, usando-se um mínimo de energia e provocando o menor desgaste possível. A fim de minimizar o consumo de energia, os músculos não participam de modo importante dessa função, cabendo aos ligamentos e cápsulas a principal ação de sustentação. Quando a tensão sobre os ligamentos excede limites fisiológicos ocorre contratura muscular isométrica reflexa (os músculos ficam contraídos sem movimentar-se) protegendo-os de mais alongamento.
A contratura muscular sustentada leva a fadiga e conseqüente incapacidade de proteção ao alongamento excessivo. Numa primeira fase de sobrecarga postural, os pacientes referem desconforto e fadiga, sendo a dor de partes moles um evento posterior.
São numerosos os fatores envolvidos no que se pode denominar doença postural da coluna vertebral.

Entretanto, quatro são predominantes na sua influência e freqüência:
- Hiperlordose lombar (lordose é a posição côncava; hiperlordose é excesso de concavidade).
- Postura esteticamente normal, mas musculatura despreparada e/ou insuficiente flexibilidade dos tecidos moles
- Anomalias estruturais congênitas ou adquiridas (neurológicas, musculares, esqueléticas, ligamentares).
- Posturas adquiridas por mau hábito ou treinamento inadequado durante os anos de desenvolvimento.

1. Hiperlordose lombar
A grande maioria das pessoas com dor lombar estática possuem hiperlordose.
São exemplos de posturas hiperlordóticas transitórias que podem provocar dor:
- gravidez,
- dormir de barriga para baixo em colchão mole,
- usar calçados com saltos altos (projeta o corpo para frente e obriga a postura hiperlordótica para reequilibrá-lo)
- sentar-se em cadeiras sem encosto adequado.

Nessas situações, desfazendo-se a lordose excessiva, a dor alivia ou desaparece.
Os mecanismos que levariam esses pacientes a sofrer dor poderiam ser entendidos por:
- As facetas articulares se aproximam e a compressão excessiva levaria a dor;
- Os orifícios intervertebrais têm seu diâmetro diminuído e as raízes nervosas sensitivas que se dirigem aos músculos, articulações e ligamentos são comprimidas;
- O disco faz protrusão posterior, pressionando o ligamento longitudinal posterior e irritando terminações nervosas.

Os estímulos transmitidos pelas fibras sensitivas iniciam uma reação reflexa que leva à contratura muscular excessiva a qual tem a intenção de proteger a unidade funcional comprometida. Porém, a contração muscular sustentada torna-se um novo local de dor e, complicando mais ainda, a contração intensa também comprime os tecidos injuriados, fechando um círculo vicioso dor-contratura-dor.

Esse modelo conceitual de dor lombar relacionada com hiperlordose tem sido aceito por mais de cem anos.

Entretanto, ocasionalmente, a patogênese da lombalgia seria a permanência em flexão lombar por tempo prolongado, como ocorre com o homem moderno que gasta a maior parte do tempo sentado. Nessa posição, os tecidos posteriores são alongados em excesso e permitem que o disco intervertebral seja empurrado para trás.

O tratamento, nesses casos, é promover exercícios que fortaleçam os músculos extensores, recriando a lordose anatômica.

Cabe ao médico determinar se os sintomas do paciente se devem a hiperextensão ou hiperflexão. Provocar a dor ao reproduzir a posição anormal esclarece a fisiopatogenia de cada situação em particular. (Continua...)

sexta-feira, 27 de março de 2009

DOR LOMBAR II

O que é a coluna vertebral? Como ela funciona?
A coluna vertebral é um conjunto de vértebras e discos sobrepostos.
Duas vértebras separadas por um disco intervertebral formam uma unidade.
O segmento anterior da unidade funcional está preparado para suportar peso, absorver choque e ter flexibilidade. No segmento posterior localizam-se as estruturas nervosas (medula e raízes nervosas) e um par de articulações que orientam os movimentos de cada unidade. Completam os constituintes da coluna ligamentos que têm função de sustentação e músculos.

A coluna vertebral estática
Vista de lado, a coluna vertebral tem quatro curvas fisiológicas: as lordoses cervical e lombar e as cifoses dorsal e sacra. Ela é sustentada pelo sacro, que se situa entre os ilíacos. A última vértebra lombar e a primeira vértebra sacra assumem um ângulo fisiológico que orienta a posição da coluna vertebral . O ângulo lombo-sacro é determinado pelo desenho de uma linha paralela à superfície superior do sacro dirigida a uma linha horizontal e mede ao redor de 30 graus. Ele depende da posição da pelve a qual, por sua vez, é equilibrada centralmente em um eixo transverso que se situa entre as articulações coxo-femurais (coxas com a bacia). Qualquer movimento rotatório da bacia modifica o ângulo lombo-sacro. A inclinação anterior (elevação da região anterior da bacia) o diminui e o movimento inverso, inclinação posterior, posiciona o sacro em direção horizontal, aumentando o ângulo lombo-sacro e a lordose lombar.

A posição da bacia se mantém por meio de controle ligamentar das articulações coxo-femurais. Em bipedestação, a extensão das articulações coxo-femurais é limitada à posição neutra pelos ligamentos ileopectíneos, que são espessamentos dos tecidos capsulares anteriores das articulações coxo-femurais. A pelve também é sustentada pelo tensor da fascia lata, que reforça a posição dos quadris e evita hiperextensão dos joelhos; essa fascia tem sua inserção proximal na crista ilíaca e distal no trato ileotibial na face lateral do joelho. A sustentação dos membros inferiores se faz, nos joelhos, por meio da cápsula articular posterior e ligamentos, não havendo necessidade de contração dos quadríceps. Há pequena contratura da musculatura da panturrilha dispendendo mínima energia. Pode-se observar, então, que a manutenção da postura ereta é essencialmente relacionada aos ligamentos com mínimo gasto de energia.

Vista de frente, a coluna vertebral normal não deve ter desvios laterais ou esses devem ser mínimos. Isso requer um sacro adequadamente alinhado, isso é, horizontalizado. O que determina a horizontalização do sacro é a igualdade de comprimentos dos membros inferiores. Assimetria de desenvolvimento da pelve também é causa de desvio do sacro, apesar de rara.

Em ambas situações, haverá diminuição da altura da bacia no lado afetado e o sacro ficará inclinado e, conseqüentemente, haverá uma atitude escoliótica (não é escoliose verdadeira) secundária com assimetria e sobrecarga nas articulações entre as vértebras. Se a escoliose não for corrigida, desenvolvem-se alterações estruturais nas facetas articulares e nos discos intervertebrais devido a sobrecarga assimétrica.

quarta-feira, 25 de março de 2009

LOMBALGIA - Doença Postural da Coluna Vertebral

DOR LOMBAR
Sinônimos: lombalgia, doença postural da coluna vertebral
Oitenta por cento dos seres humanos sentem dor lombar (lombalgia) em algum momento de suas vidas. Uma proporção menor tem dor cervical (pescoço) e na nuca, sendo que outros sentem dorsalgia. A maioria destas pessoas pode manter suas atividades habituais, mas as cumprirão com períodos de desconforto ou dor. Cerca de 30% desse grupo faltará ao trabalho devido à lombalgia.

Quais as causas de lombalgia?
Na grande maioria das vezes, a dor se relaciona com problemas mecânicos da coluna vertebral, isto é, com defeitos na sua função. O tratamento principal é normalizar a função, isso podendo ser obtido com exercícios e outros cuidados posturais.

Outras causas são também freqüentes:
- osteoartrite (artrose) das articulações intervertebrais e
- desestruturação do disco intervertebral (discopatia degenerativa.)

Menos encontradas:
- espondilolistese,
- sacralização da apófise transversa da 5a vértebra lombar uni ou bilateral,
- síndrome do músculo piriforme e
- doenças das articulações sacro-ilíacas.

Este capítulo é dedicado à postura, porque prevenção ou correção de má postura previnem, melhoram ou corrigem a maioria dos problemas que levam a lombalgia.

O que é postura?
Postura é a posição do corpo.
Boa postura pode ser definida como o arranjo harmônico das partes constituintes do corpo, tanto em posição estática (parado) como em diferentes situações dinâmicas (movimento e força).
Quando se fala em coluna, postura é a coluna vertebral ereta estática (parado na posição de pé).
A posição ereta é obtida através dos tecidos moles da coluna vertebral: músculos, ligamentos e cápsulas articulares.
Boa postura é o resultado da capacidade que ligamentos, cápsulas e tônus muscular têm de suportar o corpo ereto, permitindo sua permanência em uma mesma posição por períodos prolongados sem desconforto. Uma postura aceitável também deve ser esteticamente apreciável.
Portanto, quando alguém cansa em uma fila de cinema, sente desconforto ou dor, se fica muito tempo assistindo TV, ou precisa sair cedo da cama no domingo porque dóem as costas, há sintomas de doença postural da coluna vertebral.
Desse modo, o exame postural é a avaliação da posição da coluna vertebral, das relações das suas curvaturas entre si e dos elementos envolvidos na sua harmonia ou desequilíbrio.
O exame postural é parte da avaliação física do aparelho locomotor e deve ser complementado pelo estudo cinético (movimentos) da coluna vertebral para adequada interpretação funcional das queixas ou achados eventualmente encontrados. (Continua...)

sábado, 21 de março de 2009

OUTRAS DOENÇAS REUMÁTICAS VII - Angeíte granulomatosa e alérgica

Angeíte granulomatosa e alérgica
Sinonimo: Doença de Churg-Strauss

A doença de Churg-Strauss (C-S) é uma vasculite sistêmica semelhante à poliarterite nodosa clássica, dela se diferenciando por:
- Importante envolvimento pulmonar com formação de granulomas com infiltração de eosinófilos no leito vascular e extra-vascular (também nos sítios de vasculite extra-pulmonar)
- Aumento de eosinófilos no hemograma
- Sinusite crônica
- Asma grave

Asma e sinusite antecedem o quadro de vasculite por meses ou anos. A asma não costuma responder a tratamento convencional, sendo necessário uso de corticóide. O quadro pulmonar apresenta-se com escarro com sangue e dor pleural, sendo freqüente infecção bacteriana secundária. O controle de sinusite e/ou infecção pulmonar associada é muito importante para a estabilização da doença. Ambas são empecilho para o uso adequado de imunossupressão.

O tratamento pode ser iniciado somente com corticóide. Em casos resistentes, a associação prednisona/ciclofosfamida, nos moldes preconizados para poliarterite nodosa e adaptados à intensidade da doença, é o tratamento de escolha. Methotrexate pode ser usado como manutenção após estabilização.

quinta-feira, 5 de março de 2009

OUTRAS DOENÇAS REUMÁTICAS - VI- VASCULITES

VASCULITES - POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
A primeira descrição de um paciente com vasculite foi em 1866 e corresponde ao que, hoje, é conhecida como poliarterite nodosa clássica. Ocorre em qualquer idade, havendo um pico entre 50 e 60 anos com discreta preferência para homens.
Patologia
As lesões histológicas da poliarterite são segmentares e observadas em artérias de médio e pequeno calibre, principalmente nas bifurcações ou imediatamente após. Caracteristicamente, as lesões histológicas encontram-se em diferentes estágios de evolução.
Manifestações clínicas
A distribuição difusa e anárquica dos focos de vasculite provoca comprometimento sistêmico bastante variado. A doença pode começar com queixas vagas, febre baixa, emagrecimento. Dor mal definida e cansaço podem ser devidos a comprometimento muscular e de raízes nervosas e muitas vezes não são identificados em estágios iniciais da doença.
Quadro articular
dores articulares migratórias são freqüentes. Pode ocorrer edema articular e mimetizar artrite reumatóide em fase inicial, principalmente se o fator reumatóide estiver presente. Sistema nervoso - comprometimento do sistema nervoso central não é ocorrência habitual. Pode se manifestar por dor de cabeça, convulsões, psicose ou acidente vascular cerebral. Dificilmente serão manifestações isoladas.Inflamação das artérias que nutrem as pequenas raízes nervosas da pele provoca alteração da sensibilidade (os pacientes ficam com múltiplas pequenas áreas de diminuição de sensibilidade e dor em queimação - mononeurite múltipla). Quando as artérias inflamadas nutrem as raízes nervosas dos músculos, aparecem fraqueza e atrofia muscular. É muito freqüente e auxilia bastante na interpretação do quadro clínico. Pode ser muito severa e deixar seqüelas irreversíveis.
Quadro muscular
dor e fraqueza musculares são queixas comuns, sendo difícil distingüir entre comprometimento arterial muscular e neuropatia periférica.
Quadro cutâneo
Qualquer alteração cutânea é bastante útil para caracterizar a vasculite e aparece em cerca de 50% dos casos sob a forma de pequenos pontos hemorrágicos, manchas vermelhas discretas ou extensas, pequenas úlceras, nódulos avermelhados aderidos às camadas mais profundas da pele e gangrena.
Lesão renal
ocorre em 75% dos pacientes e é a maior causa de morte. A alteração histológica mais freqüente é vasculite, mas em cerca de 30% das vezes há glomerulonefrite, podendo coexistirem as alterações. Aparecem hipertensão arterial e insuficiência renal, muitas vezes de difícil controle. Arteriografia renal mostra formações em forma de saquinhos que correspondem a aneurismas (amolecimento da camada muscular das artérias) e são característicos da poliarterite nodosa.
Quadro cardíaco
pericardite e vasculite coronariana são freqüentes mas pouco diagnosticados em fase inicial. Insuficiência cardíaca é de aparecimento tardio, na maioria das vezes. Dor no peito deve ser valorizada, assim como batimentos cardíacos acelerados. Os pacientes com evolução arrastada sem tratamento adequado podem ter seqüelas muito graves, incluindo infartos assintomáticos.
Quadro gastrointestinal
em um paciente com poliarterite, dor abdominal persistente é altamente suspeita de ser vasculite. Qualquer víscera pode ser comprometida e com conseqüências muito graves. Há relatos de cirurgia com diagnóstico inicial de apendicite, pancreatite ou colecistite e a causa da dor era vasculite. O comprometimento hepático é geralmente discreto, mas pode haver até necrose extensa.
Quadro genitourinário
a presença de orquite (inflamação do testículo) em um quadro sistêmico pode ser a chave para o diagnóstico. Outros eventos genitais são raros.
Quadro pulmonar
na poliarterite nodosa clássica não há manifestações pulmonares, embora as artérias brônquicas possam estar afetadas. Pacientes com vasculite sistêmica e asma severa têm angeíte granulomatosa e alérgica (ver a seguir).
Alterações laboratoriais
As alterações mais encontradas são aumento do número de leucócitos, elevação da velocidade de sedimentação globular e anemia discreta (que se agrava com insuficiência renal). Fator reumatóide e anticorpos antinucleares podem estar presentes em títulos baixos, auxiliando para a identificação de uma doença auto-imune. É interessante assinalar que comprometimento renal, sem elevação da creatinina e da pressão arterial, pode ser aparente somente nas alterações do exame de urina (sangue, proteína, cilindros).
Diagnóstico
Não há manifestações específicas, mas algumas associações podem sugerir fortemente o diagnóstico de poliarterite nodosa. São elas: vasculite cutânea, mononeurite múltipla, dor muscular, hipotrofia muscular assimétrica e alterações gerais como febre, emagrecimento e astenia. Qualquer destes achados acompanhando doença renal ou comprometimento de outro sistema sugere vasculite sistêmica e, baseado nos elementos disponíveis, o médico estará certo do diagnóstico ou indicará biópsia. Esta deverá ser ampla e de um local sintomático, preferentemente pele, músculo e/ou nervo. Em situações especiais, pode-se indicar biópsia de órgãos internos como testículos, fígado e rim.
O diagnóstico diferencial mais importante é com outras vasculites o que, geralmente, não causa dificuldades face às características de cada uma, como veremos a seguir.
Tratamento
A meta é impedir a proliferação das células que produzem a inflamação. A associação de doses muito altas de prednisona e ciclofosfamida via oral ou ciclofosfamida em bolos (pulsoterapia) associada a metilprednisolona por via endovenosa é a terapêutica que modificou o curso e o prognóstico da poliarterite nodosa. A pulsoterapia oferece resultados favoráveis mais rápidos e com menor freqüência de efeitos colaterais, particularmente na medula óssea, insuficiência gonadal, irritação e sangramento da bexiga. A periodicidade das pulsoterapias, a passagem para via oral e a diminuição do corticóide são decididas pelo acompanhamento clínico e laboratorial. Nunca é demais enfatizar que os melhores resultados são obtidos com início precoce do tratamento e sua manutenção por alguns meses após estabilização da doença.
De acordo com as particularidades de cada caso, em algumas ocasiões alteramos a ciclofosfamida de manutenção para via oral em dose baixa ou trocamos para outra droga antiproliferativa (azatioprina ou methotrexate). Como em qualquer doença auto-imune com situação grave ou não responsiva a tratamento, plasmaferese e ciclosporina poderiam então estar indicados, assim como drogas imuno-supressoras de lançamento recente.
Dr. Mauro W. Keiserman