ESCLERODERMIA

Esta postagem é especial, dedico a Ana Verissimo, uma mae com muita esperança, que luta pelo tratamento, pelos remedios, pela vida da filha, Ana Paula. Enfim, ela conseguiu esta reportagem, que servirá para divulgar a doença e os problemas que os pacientes enfrentam.

Doença que enrijece a pele e afeta órgãos internos é pouco conhecida
Esclerodermia é condição pouco compreendida mesmo pelos médicos.
Na forma sistêmica da enfermidade, esôfago é afetado em 90% dos casos.
Mário Barra
Do G1, em São Paulo

Mãos manchadas de Rosângela Castro mostram
uma das características da esclerose sistêmica.
A esclerodermia, doença autoimune capaz de trazer sérias complicações à pele e a órgãos como esôfago e pulmões, ainda é desconhecida de grande parte dos profissionais de saúde no Brasil. Com diagnóstico difícil e, no máximo, 300 casos por milhão no mundo, portadores da doença no país reclamam da dificuldade para explicar e tratar a patologia, na qual o sistema de defesa do organismo ataca as próprias estruturas do corpo.
A doença ganhou destaque na imprensa em novembro por conta do caso de Susan Johnson, britânica de 61 anos com uma pele "similar" a de uma pessoa com 40, uma consequência do excesso de colágeno produzido pelo corpo. A substância é uma proteína capaz de revitalizar a pele, mas em doses excessivas causa espessamento e endurecimento, dificultando o movimento de mãos, boca e pálpebras.
O aspecto jovem da pele acontece pelo enrijecimento causado pelas fibras colágenas, mas isso não traz alegria aos seus portadores, que certamente prefeririam ficar com algumas rugas e flacidez, mas sem os outros transtornos trazidos pela doença"
Aldo Toschi, conselheiro da Sociedade Brasileira de Dermatologia
"Há um estímulo para que os fibroblastos, células que produzem colágeno, façam uma megaprodução. O colágeno fica muito proliferado. As fibras ficam uma em cima da outra, se acumulam e vão deixando a pele dura", explica Percival Sampaio-Barros, médico reumatologista da Universidade de São Paulo (USP). O especialista é chefe do Ambulatório de Esclerodermia da universidade e presidente da Comissão de Esclerose Sistêmica da Sociedade Brasileira de Reumatologia.
Mas a pele só é a única afetada na versão menos agressiva da doença, a esclerodermia localizada. Nela, os órgãos internos não são acometidos. Existe também a esclerose sistêmica, na qual estruturas como esôfago, estômago, rins, coração e pulmões podem ter o seu funcionamento prejudicado, abrindo espaço para uma série de sintomas paralelos. Ambas não são contagiosas e não há indicações de que sejam hereditárias.

Rosângela Castro, 54 anos, convivendo com a
esclerose sistêmica desde 1994.
Junto com a grande produção de colágeno, a doença é causada por alterações no sistema de circulação do corpo, com vasos mais constritos e com a atuação irregular dos linfócitos no corpo.
A causa para a esclerodermia não é conhecida, mas quando os médicos conseguem identificar a doença a tempo, é possível controlar os sintomas. Até dois terços dos pacientes conseguem levar vidas relativamente tranquilas, mantendo suas atividades e trabalhando.
Foi o caso de Rosângela Castro, 54 anos, moradora de Petrópolis (RJ) até 2009. Comerciante, é portadora de esclerose sistêmica. Após passar pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em 1994 por causa de uma falta de ar intensa, com febre e dores nas costas, ela foi atendida por uma médica que, durante uma conversa, notou manchas na pele da paciente.
"Estava brilhante, havia manchas vermelhas na face. E o contato com o frio deixava minhas mãos roxas", conta Rosângela. "A médica pediu um exame de autoanticorpos e a doença foi diagnosticada." Neste ano, com a piora das dores nas articulações e o avanço da doença, a comerciante se viu obrigada a ficar em casa.
Estava brilhante [a pele], havia manchas vermelhas na face.
Fora o contato com o frio, que deixava minhas mãos roxas"
Rosângela Castro, 54 anos, contando como descobriu ser portadora de esclerose sistêmica
"Até então, eu ia empurrando com a barriga. Tinha crises de hipertensão por causa da medicação para controlar a doença, dores nas articulações. Há gente que tem úlceras digitais, como consequência do fenômeno de Raynaud. Eu tenho a síndrome, mas nunca tive as dores", explica Rosângela.
O frio de Raynaud
Pacientes com esclerose sistêmica normalmente convivem com o fenômeno de Raynaud, constante nos casos de esclerose sistêmica e esclerodermia localizada. A síndrome causa a constrição de vasos sanguíneos a cada estímulo frio. Durante o inverno, os pacientes precisam redobrar a atenção para proteger as extremidades do corpo, que em alguns casos chegam a apresentar ulcerações. Pode ser preciso, em casos mais graves, recorrer a amputações.
"O vaso sanguíneo em si não chega a entupir, mas sim o leito para passagem de sangue. É um fenômeno muito comum, pode ocorrer em 2% a 5% das mulheres jovens, mas só 1% desse grupo vai evoluir para uma doença autoimune como a esclerose sistêmica. Em homem também é raro", afirma Percival. "Mas é a manifestação mais dolorosa da esclerodermia, os pacientes reclamam bastante."

Manchas no rosto similares a varizes nas pernas
também surgem nos pacientes, o que chega a
motivar preconceitos até mesmo por parte de
familiares, segundo relataram os portadores ao G1.

A família de Ana Veríssimo Florezi conhece bem os incômodos causados pela enfermidade. A filha da moradora de São João da Boa Vista (SP), Ana Paula, de 28 anos, sofre de esclerose sistêmica desde 1999. “Ao voltar do colégio, ela ficava muito cansada ao caminhar. Conforme o tempo foi passando, as mãos dela começaram a ficar roxas, com manchas”, conta a mãe.
“Ninguém descobriu o que era aqui na minha cidade, passei com minha filha por vários médicos. Uns falavam que era depressão, outros falavam que era coluna. Até que o único reumatologista que a gente tinha aqui afirmou que era lúpus [outra doença autoimune]”, conta Ana Veríssimo.
Cinco anos se passaram desde o diagnóstico errado. Ana Paula começou o tratamento correto só em 2004. A mãe coordena rigorosamente o cronograma de remédios a serem tomados. "Ela toma Imuran [imunossupressor], calcort [cortisona], tramal [analgésico], peridal [para o estômago], sildenafril [composto presente no Viagra, para circulação], trental [pentoxifilina]. Ela ainda usa lágrimas artificiais, aplicadas a cada duas horas, pois os olhos ficam secos", elenca Ana Veríssimo.
"Sempre comprei todos os remédios, contando com ajuda de meus amigos. Há um ano, entrei com um mandado de segurança para obter a medicação, é um direito que ela tem, mas na prática, até eu conseguir os remédios demora muito. Já chegamos a ficar dois meses sem receber a medicação. Durante esse tempo, como minha filha não pode ficar sem, deixei de pagar minhas contas para comprar o que ela precisava", lamenta a mãe.
Ninguém descobriu o que era aqui na minha cidade, passei com minha filha por vários médicos. Uns falavam que era depressão, outros falavam que era coluna.
Até que o único reumatologista que a gente tinha aqui afirmou
que era lúpus"
Ana Veríssimo Florezi, sobre a dificuldade para identificar a doença da filha no interior paulista
Muito além da "dermia"
O órgão afetado com maior frequência na forma sistêmica da doença é o esôfago (90% dos casos). A estrutura liga a boca ao estômago, sendo responsável pelo transporte de comida. Para isso, conta com movimentos conhecidos como peristálticos. "Quem tem esclerodermia possui disfagia, que é uma dificuldade para engolir", diz Percival.
Os pulmões também são acometidos com regularidade (40% a 50% dos casos). "Há uma falta de ar progressiva, o paciente passa a ter o órgão endurecido - é a fibrose pulmonar. Além disso, existe o problema da hipertensão, causada pelo acometimento da artéria pulmonar. É necessária uma maior pressão para bombear o sangue nos pulmões", explica o médico.
Complicações também podem surgir no estômago (lentidão na digestão), intestino (diarreias, prisões de ventre), rins (insuficiência renal aguda) e coração (insuficiência cardíaca, inflamação nas membranas que recobrem o órgão e arritmias), cada uma em menos de 15% dos casos.
Quanto ao rosto, é comum que os pacientes pareçam ter a pele esticada, com diminuição dos lábios e da boca e o afilamento do nariz. "Os pacientes relatam que estão com uma espécie de 'máscara' na cara, com a pele endurecida", diz Percival. Por fim, as mãos também sofrem com a rigidez do órgão, ficando em forma de garra, com movimento reduzido.
Dermatologia com reumatologia
Na modalidade localizada, a esclerodermia se manifesta apenas na pele, deixando o órgão mais espesso. Essa é uma consequência da produção exagerada de colágeno. Apesar de aparecer em cremes de rejuvenescimento, no caso dos esclerodérmicos, a dose extra da substância não traz bem nenhum.
“O aspecto jovem da pele acontece pelo enrijecimento causado pelas fibras colágenas, mas isso não traz alegria aos seus portadores, que certamente prefeririam ficar com algumas rugas e flacidez, mas sem os outros transtornos trazidos pela doença”, diz Aldo Toschi, conselheiro da Sociedade Brasileira de Dermatologia.
Os transtornos são confirmados por Fernanda Savarege, portadora de esclerodermia localizada há cinco anos. “Começou na minha coxa. O primeiro médico a que fui disse que era mancha de sol e passou um clareador à base de ácido”, explica. "Foi difícil no início, pois na internet há umas fotos horríveis. Pesquisei um pouco para tentar entender. É uma doença que varia muito de pessoa para pessoa. Quanto aos médicos também foi complicado, fui a cinco dermatologistas e a dois reumatologistas."
Como muitos pacientes são normalmente encaminhados a dermatologistas, especialistas dessa área precisam trabalhar em parceria com reumatologistas para os casos mais severos. "Os dermatologistas, normalmente, fazem o diagnóstico e trabalham com as formas localizadas segmentares, mas é preciso trabalhar em conjunto para os pacientes que apresentam manifestações em todo o corpo", explica Aldo.
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Divulgação e prevalência
A luta dos portadores da doença resultou na criação da Associação Brasileira de Pacientes com Esclerose Sistêmica (Abrapes), fundada por Percival para divulgação e para promover ações que melhorem a condição dos pacientes. Há também uma comunidade na rede social Orkut que conta com 700 membros. Nela há informações sobre sintomas e relatos.
Têm ocorrido, recentemente, iniciativas de esclarecimento sobre a doença, no Brasil e no exterior. O primeiro congresso mundial sobre esclerose sistêmica aconteceu em 2009 e foi realizado na cidade de Florença, na Itália. O próximo deverá ser realizado em 2012, em Madri, capital espanhola.
Sobre a falta de conhecimento, Percival Sampaio-Barros acredita que o preparo está mudando. "Há vinte anos, quando comecei, havia poucos profissionais na área. É um paciente difícil, que exige acompanhamento, o tratamento é específico para cada órgão, há um número pequeno de profissionais interessados", explica o médico. "No Brasil, a melhora no diagnóstico tem trazido resultados recentes, com os pacientes podendo ter os sintomas controlados antes."
Não há estudo sobre a prevalência da doença no Brasil. "É possível dizer que vem aumentando. No momento em que surgem novas modalidades terapêuticas, é importante que se diagnostique o paciente o mais rápido possível: exame de autoanticorpos ou pela capilaroscopia periungueal, para pacientes que ainda não tiveram a pele espessada", diz Percival.

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Ciência e Saúde
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MONONUCLEOSE INFECCIOSA

MONONUCLEOSE INFECCIOSA

Sinônimos: Angina monocítica, doença do beijo

O que é?
É uma síndrome clínica caracterizada por mal-estar, dor-de-cabeça, febre, dor-de-garganta, aumento de gânglios ou ínguas localizadas no pescoço ou generalizadas e inflamação do fígado (hepatite) leve e transitória. Na maior parte das vezes (79% dos casos) tem como agente causal o vírus chamado Epstein-Barr (EBV), mas pode também ser causada pelo Cytomegalovirus (CMV) em aproximadamente 21% dos casos. Acomete mais freqüentemente adolescentes e adultos jovens, mas pode acometer mais velhos e crianças pré-adolescentes. Pela freqüência e por tradição aqui trataremos apenas da infecção pelo vírus Epstein-Barr deixando a infecção pelo Cytomegalovirus para outro capítulo.

A doença passou a ter maior relevância em função de diversos tumores envolvendo um tipo de glóbulo branco, os linfócitos do tipo B, que é a célula que abriga o vírus quando da infecção, apresentarem no código genético de suas células o mesmo código do vírus o que levantou a suspeita , hoje confirmada, de que estas infecções contribuiriam com a causa destes tumores. Isto passou a ter relevância maior ainda no novo cenário de crescentes populações de “imunosuprimidos” (pessoas cujas defesas imunológicas estão diminuídas), seja em decorrência de infecção (SIDA ou AIDS) seja por tratamento anti-rejeição , no caso dos transplantados ou como decorrência de tratamento contra o câncer.

Como se adquire?
Normal e mais freqüentemente a infecção é adquirida pelo contato de saliva contaminada pelo vírus com a mucosa da boca e da garganta de pessoa que não teve contato anterior com este germe. Pode-se adquirir também, embora que raramente por transfusão de sangue ou outros órgãos e contato sexual. Por ser vírus pouco resistente necessita do contato direto da saliva contaminada com a mucosa. Esta característica junto com a faixa etária de acometimento mais freqüente é a razão pela qual mereceu o apelido de doença do beijo.

O que se sente?
A tríade clássica se constitui de dor-de-garganta, febre e ínguas pelo corpo (linfoadenomegalias em linguagem médica) principalmente no pescoço, mas outros sintomas como mal-estar, dor-de-cabeça, falta de apetite, dores musculares, calafrios, náuseas, desconforto abdominal, tosse, vômitos e dores articulares também podem estar presentes nesta ordem de freqüência. Após o contato a doença leva em média 2 a 3 semanas para manifestar-se (período de incubação), sendo que as manifestações mais freqüentes são a dor de garganta e a febre que tem um padrão diário, vespertino e pode chegar até 40° C. Em 5% dos casos ocorre “rash”, manchas na pele parecido com urticária, uma manifestação comum a outras doenças infecciosas que os médicos denominam de viroses exantemáticas (rubéola, sarampo, etc). Estes sintomas, na maioria dos casos, levam de um a quatro meses para resolverem-se. A população que não adolescente e adulto jovem possui menor possibilidade de desenvolver o quadro clínico completo, muitos casos passando desapercebido, são chamados assintomáticos. Outro achado relevante é o aumento do fígado (10 a 15% dos casos) e baço (50% dos casos). Este último achado surge no início da segunda semana das manifestações clínicas e dura de 7 a 10 dias sendo fator potencial de complicações pois o mesmo torna-se muito frágil podendo romper-se a traumas pequenos, causando uma hemorragia interna com risco de vida.

Como se faz o diagnóstico?
Pelos sintomas e achados que o médico faz durante o exame clínico além de dados que ele levanta durante a entrevista ao paciente. O diagnóstico com precisão é feito através de exames de sangue em que detecta-se a presença de anticorpos no sangue da pessoa doente.

Como se trata?
Como a maioria das doenças causadas por vírus não há tratamento disponível nem mesmo é necessário uma vez que na maior parte das vezes ela é autolimitada. Utiliza-se medicamentos para os sintomas como analgésicos, antitérmicos e se necessário medicamentos contra o enjôo. Recomenda-se para aqueles que apresentam baço aumentado que não pratiquem esportes ou atividades que representem risco de ruptura do mesmo.

Como se previne?
A doença confere imunidade permanente, muito raramente pode apresentar manifestações em uma segunda infecção. Não há necessidade de isolamento dos doentes uma vez que a infecção ocorre apenas com contato muito próximo ou íntimo. Embora a vacinação tenha uma abrangência que vai além da infecção, pois poderia em tese prevenir inclusive alguns tumores de linfócitos (os linfomas), ainda não existe este recurso com a eficiência e segurança recomendável.

REPOSIÇÃO HORMONAL II

REPOSIÇÃO HORMONAL E CÂNCER DE MAMA

José Aristodemo Pinotti (†)

Alguns anos após seu início, na década de 80, a reposição hormonal (TRH) tornou-se panacéia. Prevenia doenças – inclusive cardiovasculares e algumas neoplásicas -, prolongava a juventude e mitigava os desagradáveis sintomas da menopausa.

Essa visão foi, durante uma década, sustentada por publicações na literatura médica, até que, um ano atrás, o National Institute of Health, dos EUA, abriu um braço de sua pesquisa – irrefutável pela metodologia e pela ausência de qualquer conflito de interesses -, mostrando que com TRH não havia diminuição do risco de doenças cardiovasculares e, em alguns casos, notava-se até um aumento considerável. Isso deu início a um processo de reavaliação do conceito e do uso de hormônio após a menopausa.

Há poucas semanas, os resultados percebidos obrigaram à abertura de um outro braço dessa pesquisa pesquisa, agora lidando especificamente com o câncer de mama, que é a principal causa de morte de mulheres por neoplasias (tumores) e cuja incidência e mortalidade vem aumentando ano a ano.

Foram estudadas 16.608 mulheres; metade delas usou a combinação de estrógenos equinos e medroxiprogesterona por um tempo relativamente curto (média de 5 anos), a outra metade recebeu placebo. No grupo que utilizou hormônios verificou-se o seguinte: um maior número de casos de câncer de mama; o diagnóstico foi mais tardio; e nos exames mamográficos houve mais anormalidades e mais dificuldades de interpretação. Essas diferenças foram estatisticamente significantes, não ocorreram por acaso.

Como ensinamento, fica a permanente dúvida descartiana, que deve estar na mente de qualquer pesquisador, combinanda com um ditado francês: “Na medicina, como no amor, não existe nem sempre, nem nunca”.

O tempo de maturação das novas aquisições científicas deve ser repeitado, a repetição das pesquisas e a busca da verdade devem ser constantes e, mais do que isso, não se pode deixar de, pelo menos, considerar a possibilidade de um viés financeiro quando os laboratórios farmacêuticos lucram abundantemente com a reposição hormonal e financiaram uma boa parte dos estudos que comprovaram o seu efeito benéfico em diferentes campos e que estão sendo agora desvendados.

Com relação às mulheres, elas devem sem angústia ou pressa – pois o risco adicional é pequeno -, procurar os seus ginecologistas para reavaliar a questão da TRH, que precisa, quando feita, ser acompanhada caso a caso, com observação continuada. Na prática, se as usuárias, de acordo com seus ginecologistas, decidirem pela reposição, suas mamas devem receber atenção especial – traduzida por mamografias anuais, informando ao radiologista sobre o uso dos hormôinios. Devem ser realizados também ecografia e exames clínicos semestrais. Com isso, não se afasta o risco aumentado pela reposição, mas se garante o diagnóstico precoce, que pode ser dificultado pelos hormônios.

Quando a detecção é precoce, a probalidade de cura beira 100% e não é preciso retirar a mama. Na maioria das mulheres que tratamos no Hospital das Clínicas, em estádios clínicos iniciais, logra-se, além da cura, mamas em geral esteticamente melhores do que aquelas que tinham de ser operadas.

O conceito da reposição hormonal mudou. Sua indicação é mais restrita aos sintomas da menopausa, devendo ser usada na menor dose pelo prazo mais curto. As alternativas ao seu uso são hábitos de vida mais sadios e tratamentos não-hormonais, como os existentes hoje para a osteoporose. Os estudos nesse sentido prosseguem e apontarão caminhos novos. Estão aí os fitoestrogênios sendo amplamente experimentados. Eles são eficientes para melhorar ondas de calor e a lubrificação vaginal. Suspeitamos – e estamos pesquisando isso – que eles possam diminuir o risco para o câncer mamário, mas isso ainda não está comprovado.

As pesquisas em medicina levam muito tempo; por isso, é sempre bom que usuárias e médicos não se deixem levar por modismos terapêuticos de forma acrítica e açodada, particularmente aqueles que agridem a natureza e os processos fisiológicos normais.


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* Professor Titular do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Secretário de Estado da Educação (1986-1987), Secretário de Estado da Saúde (1987-1991), Reitor da Unicamp (1982-1986), Deputado Federal (1994-1998) e Presidente da Federação Internacional de Ginecologia (1986-1990).

REPOSIÇÃO HORMONAL

A POLÊMICA DA REPOSIÇÃO HORMONAL

ESCLARECIMENTO ÀS USUÁRIAS DA TERAPÊUTICA DE REPOSIÇÃO HORMONAL (TRH) E À POPULAÇÃO EM GERAL

A Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO - e a Sociedade Brasileira do Climatério - SOBRAC -, entidades médicas que cuidam da saúde da mulher climatérica, em virtude:

1. Das manifestações e da enorme repercussão na mídia quanto aos resultados do trabalho publicado pelo Journal of American Medical Association (JAMA, julho/2002 - vol. 288, nº 3, 321-333), do estudo denominado "Iniciativa da Saúde na Mulher" (WHI), patrocinado pelo National Institute of Health (NIH), dos Estados Unidos da América do Norte, sobre as influências da terapêutica de reposição hormonal em mulheres pós-menopáusicas;

2. De grande preocupação com a saúde das mulheres nesta etapa da vida, especialmente das que estão em uso de TRH.

Acham-se no dever de prestar os seguintes esclarecimentos às usuárias de TRH e à população brasileira:

O estudo WHI reuniu, em várias cidades americanas, mais de 27.000 mulheres pós-menopaúsicas, com idade entre 50 e 79 anos, sendo a média etária de 63,2 anos. O objetivo primário foi avaliar os efeitos da TRH sobre o risco de infarto do miocárdio e de câncer de mama. Também se procurou verificar o risco de acidente vascular cerebral, de embolia pulmonar, de câncer colo-retal e de fratura de bacia. O tempo médio previsto de observação para este conjunto de mulheres era de 8,5 anos. As pacientes para fins do estudo planejado foram divididas em dois grupos:

Grupo 1 - Composto de pacientes que haviam retirado o útero (histerectomizadas), tratadas com Estrogênios Conjugados Eqüinos (ECE), nas doses de 0,625 mg/dia. Os seus resultados vêm sendo comparado com placebo (substância inativa). Os seus resultados não estão disponíveis ainda param o conhecimento público - Este grupo continua sendo estudado com as pacientes se mantendo dentro dos limites de segurança pré-estabelecidos pelo comitê de monitorização e segurança do estudo.

Grupo 2 - Composto de pacientes com útero intacto, tratadas com a associação de estrogênios progesterona, por via oral, no seguinte esquema: Estrogênios Conjugados Eqüinos (ECE), nas doses de 0,625 mg/dia. Igualmente tiveram os seus resultados comparados com placebo. Este grupo teve o seu acompanhamento interrompido após 5,2 anos de seguimento médio das pacientes pois a incidência de câncer invasivo de mama ultrapassou os limites de segurança pré-estabelecidos para as pacientes do estudo.

Os resultados encontrados no grupo 2 (associação de estrogênios e progesterona), que sofreu interrupção na sua continuidade, foram: aumento do risco de câncer de mama (8 casos em 10.000 mulheres a cada ano), infarto do miocárdio (7 casos em 10.000 mulheres a cada ano), acidente vascular cerebral - derrame cerebral - (8 casos em 10.000 mulheres a cada no) e tromboembolismo venoso (8 casos em 10.000 a cada ano). De outra parte, houve diminuição do risco de fraturas (5 casos em 10.000 mulheres a cada ano) do quadril e de câncer colo-retal (6 casos em 10.000 mulheres a cada ano).

CONSIDERAÇÕES SOBRE O ESTUDO

1. Deve ser levado sem consideração que apenas um regime terapêutico foi utilizado, uma única dose de hormônios foi empregada (doses convencionais) e uma única via de administração dos medicamentos foi testada. Não se analisou as vias não orais (adesivos transdérmicos, gel, implantes e via nasal). Não se avaliou os vários tipos de regimes terapêuticos disponíveis em nosso país. Analisou-se apenas o regime terapêutico que é mais empregado no país em que o estudo foi realizado. Não se levou em consideração os aspectos clínicos singulares de cada paciente que permitiriam a individualização por parte do médico do regime mais apropriado para cada caso, possibilitando, desta forma, otimizar os benefícios e reduzir os riscos.

2. O aumento do risco relativo de câncer de mama já era referido em estudos anteriores. Parece, conforme o próprio WHI mostra, depender do tempo de uso dos hormônios e do emprego concomitante e contínuo de progesterona junto com o estrogênio. O risco neste estudo só foi observado depois de um tempo médio de seguimento de 5,2 anos, o que já havia sido notado em outros estudos.

3. O grupo de mulheres no estudo WHI que estão usando apenas estrogênios não foi interrompido, pois os limites de segurança estão preservados. Os seus resultados serão divulgados em tempo oportuno.

4. Os resultados deste estudo, inquestionáveis, devem, no entanto, ficar restritos ao regime de tratamento empregado às pacientes dessa faixa etária. Não se pode extrapolar os seus resultados para todos os outros tipos de regimes terapêuticos. De igual modo, não podem ser estendidos para a s mulheres que iniciam a TRH mais cedo em período mais próximo da menopausa.

5. Atualmente, existe uma tendência mundial para a admisnistração de baixas doses de hormônios nas mulheres com maior tempo de pós-menopausa e/ou idade mais avançada, o que não foi avaliado no estudo WHI.

Parece-nos importante esclarecer que a decisão clínica de iniciar ou dar continuidade TRH (conjunta de médico e paciente) deve levar sempre em consideração a peculiaridade de cada caso, em particular procurando-se individualizar o regime terapêutico a ser adotado, as doses e vias a serem empregadas, o tempo de utilização dos hormônios, os benefícios e os riscos desta modalidade de tratamento. Com base nos resultados publicados não aparece apropriado indicar a TRH em esquema combinado e contínuo com estrogênios e progesterona, especialmente com os mesmos hormônios e as mesmas doses usadas no estudo WHI, visando a prevenção primária de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.

Por fim, gostaríamos de enfatizar que não existe razão apara pânico. As pacientes usuárias de TRH que estejam preocupadas com o seu tratamento, devem compartilhar com os seus médicos de confiança a decisão da continuidade do seu atual regime de TRH, da eventual conveniência de mudanças ou mesmo da sua interrupção.

Fonte: FEBRASGO - Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia e SOBRAC - Sociedade Brasileira de Climatério.

COMENTÁRIO PESSOAL:
Como paciente, portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico, sei que nós, lúpicas, nao podemos fazer reposição hormonal. O estrôgeno ou estrogênio, nao "combina" com lúpus. As pacientes, que precisam usar anticompepcional, o comprimido nao pode conter este hormonio, estrogênio, somente progesterona.
Nao sei dizer qual a relação do estrogenio no desenvolvimento da doença (lúpus), mas sei que ele é "inimigo", assim como temos o fator hereditario, a pre-disposição para desenvolvermos ou nao a doença e o tipo de vida que levamos, levando-se em conta, estresse, aborrecimentos, preocupaçoes, jornada dupla de trabalho, quer dizer, temos o nosso emprego + casa + filho + obrigaçoes aqui e acolá: está formada a vítima do lobo.

HEPATITE AUTOIMUNE

HEPATITE AUTOIMUNE

Sinônimos: Hepatite lupóide (denominação antiga)

O que é?
É uma inflamação crônica do fígado sem causa conhecida.

Como se desenvolve?
Não se sabe bem porque a doença inicia. Sabe-se que é causada por um descontrole nas defesas do próprio organismo (sistema imunológico) que passam a atacar células e órgãos normais, ao invés de agir apenas protejendo o organismo contra infecções. Essa agressão causa inflamação, destruição e, potencialmente, perda da função do órgão atingido. No caso da hepatite autoimune, o órgão atingido é o fígado.

Acredita-se que exista uma predisposição genética para desenvolvimento da doença, e que vírus e bactérias poderiam ser fatores desencadeantes do processo autoimune.

É tipicamente uma doença de mulheres jovens, mas pode atingir crianças e adultos de qualquer sexo.

O que se sente?
De modo semelhante a outras hepatites pode-se não apresentar sintomas ou iniciar com sintomas gerais, tais como:
- fraqueza
- cansaço fácil
- perda de apetite
- perda de peso
- febre
- dores no corpo e nas articulações (nas juntas).

Ainda que inicialmente leves, esses sintomas podem se intensificar e, em cerca de 25%dos casos, serem acompanhados de
- icterícia (cor amarelada da pele e mucosas)
- fezes claras (cor de massa de vidraceiro)
- urina escura (cor de Coca-Cola).

São raros os casos sem sintomas e descobertos em exames de rotina, assim como aqueles de forma fulminante com evolução rápida para o coma hepático.

Excesso de pelos, espinhas e alterações menstruais são comuns em mulheres jovens. Até metade dos pacientes tem outras doenças concomitantes como diabetes, doenças da tireóide, artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico.

Como o médico faz o diagnóstico?
Não há um exame que confirme exatamente o diagnóstico. A partir de suspeita pelas queixas do paciente e pelo exame clínico, o médico solicita exames de sangue que visam excluir outras causas mais comuns de hepatite, como, por exemplo, as causadas por vírus.

Dentre os exames geralmente solicitados e que colaboram com o diagnóstico estão as transaminases, fosfatase alcalina, gamaglutamiltranspeptidase, proteinograma, fator antinuclear, anticorpos anti-músculo liso, anticorpos anti-rim-fígado.

Ecografia e biópsia hepática (retirada com agulha de um pequeno fragmento do fígado) são frequentemente necessários para auxílio diagnóstico e avaliação da gravidade da doença. A biópsia pode ser também necessária para avaliar a resposta ao tratamento, após alguns meses ou anos..

Como se trata?
A maioria dos casos de hepatite autoimune é tratada com corticóides (assemelhados da cortisona) associados ou não a outros medicamentos, como a azatioprina.

A maioria dos casos de hepatite autoimune é tratada com corticóides, associados ou não a outros medicamentos que controlam o sistema imunológico.

A função do tratamento é diminuir a formação e a ação de substâncias de defesa (anticorpos) que estão "desreguladas" e causando lesões.

O tratamento controla a inflamação em 80 a 90% dos casos, porém, em muitos casos, a doença volta quando o tratamento é suspenso. Por isso, na maioria das vezes, é necessário o uso contínuo de medicações.

Pela dificuldade e pelos efeitos indesejáveis do tratamento prolongado, a decisão de tratamento deve ser estudada e discutida entre o especialista e o paciente, considerando a gravidade da doença e o risco individual de evolução para cirrose.

Como se previne?
Não há forma conhecida de prevenção, já que não se conhece porque a doença ocorre.

QUANDO PROCURAR UM NEFROLOGISTA

QUANDO PROCURAR UM NEFROLOGISTA?

O que é Nefrologia?
É a área da medicina que estuda e pesquisa o funcionamento dos rins e as doenças renais.

O que é um Nefrologista?
Nefrologista é um Clínico Geral (Medicina Interna) com especialização em doenças renais.

O que é o Rim?
O ser humano possui dois rins que têm cor vermelha escura e forma de um grão de feijão. Os dois medem 12cm em uma pessoa adulta e pesam, em média, 130 -170g cada um. Localizam-se nas costas um de cada lado da coluna e protegidos pelas últimas costelas.

Aproximadamente, passam pelo rim 1.200 -2000 litros de sangue por dia que chegam através das artérias renais. No interior dos rins, as artérias dividem-se em vasos, cada vez menores até formarem um enovelado de vasos muito finos que constituem o glomérulo. O glomérulo é o verdadeiro filtro do rim, por onde o sangue passa e é filtrado, eliminando todas as substâncias indesejáveis, através da urina. Existem aproximadamente um milhão de glomérulos em cada rim (figura 2).

A urina é formada pela eliminação da água desnecessária, dos sais e outros produtos que não devem ser acumulados no nosso sangue. A quantidade diária de urina formada a partir de 1200 a 2000 litros de sangue que passam pelo filtro renal, é da ordem de 1,2 a 1,5 litros por dia.

Partindo do espaço capsular (figura 2), a urina inicia a sua caminhada para o exterior, descendo pelo túbulo proximal e depois pelo ureter, chegando à bexiga e saindo pela uretra (vide figura 1).

Na urina é eliminado diariamente, além da água, sódio, cálcio, fósforo, uréia, ácido úrico e inúmeros outros produtos do catabolismo do nosso organismo. O trabalho metabólico aproveita o que serve para o organismo e rejeita o que não deve ser assimilado (produto catabólico), e envia ao rim para ser eliminado por ser desnecessário.

Para que servem os Rins?
Entre as inúmeras funções do rim salientam-se as seguintes:
- O rim é responsável pela eliminação dos resíduos tóxicos produzidos pelo nosso organismo como a uréia e o ácido úrico. É a sua função de filtração, de limpeza ou de depuração;
- O rim controla o volume do organismo, eliminando ou conservando os líquidos. Por exemplo, qualquer excesso de água no corpo é eliminado pela urina; é o chamado efeito diurético.
- O rim exerce controle sobre os sais de nosso corpo, eliminando os seus excessos ou poupando-os nas situações de carência.
- A partir do controle do volume (líquidos) e dos sais, ele exerce grande influência sobre a pressão arterial e venosa do nosso organismo.
- O rim produz e secreta hormônios: como a eritropoetina, vitamina D e a renina. A eritropoetina interfere na produção dos glóbulos vermelhos e a sua falta pode levar a uma anemia de difícil tratamento. A vitamina D, calciferol, controla a absorção intestinal de cálcio. E a renina, junto com a aldosterona, controla o volume dos líquidos e a pressão arterial de nosso organismo.

Assim, os rins regulam a pressão arterial, filtram o sangue, eliminam as toxinas, controlam a água e o sal no corpo, produzem hormônios e eliminam os excessos de medicamentos e outras substâncias ingeridas.

Quando procurar um Nefrologista?
Deve-se procurar um nefrologista quando algum desses sintomas, abaixo relacionados, ou sinais de alterações de doenças renais estiverem presentes, ou se tiver familiares com doença renal, hipertensão, diabetes, cálculos e cistos renais, ou quando tiver alguma dúvida sobre esses sintomas e sinais:

- Micção alterada, por um jato fino, difícil e/ou sem força; quando a micção é acompanhada de dor, ardência, aumento da freqüência ou mau cheiro. Levantar-se muitas vezes à noite para urinar sem razão, como por excesso de ingestão de líquidos.
- Quando a urina apresenta coloração diferente do amarelo claro, por exemplo escura como coca-cola, sanguinolenta ou amarelo muito escuro ou quando ao urinar surgir grande quantidade de espuma.
- Exame de urina que apresentar proteínas, sangue, glicose, pus, cilindros e bactérias.
- Inchume (edema) de mãos, pés ou olhos.
- Dor lombar, com urina escura ou sanguinolenta. Dor em cólica com ou sem eliminação de cálculo. Dor permanente, sem modificações, nos flancos.
- Pressão arterial elevada.
- Palidez exagerada (cor de palha de trigo) ou anemia que não responde ao uso de medicamentos com ferro.
- História de doença renal familiar. Exemplo: Rim policístico, cálculo renal, etc.
- Todo portador de diabete mellitus com mais de 5 anos de evolução.
- Portador de doenças colágeno, artrites (gota), lupus.
- Exame de sangue com taxas altas de creatinina, uréia, ácido úrico, fósforo e cálcio.
- Ecografia ou radiologia ocasional que mostre rins aumentados ou diminuídos, presença de cálculos, tumores ou cistos.

Como escolher um Nefrologista?

Para escolher um nefrologista deve-se procurar informações:
- com amigos que já usaram a especialidade com sucesso;
- a respeito da formação do médico, se é especialista;
- da atividade em centros médicos e hospitalares de bom nível e de referência;
- a atividade de ensino e pesquisa em Universidades.

ORIENTAÇÕES PARA PACIENTESS COM INSUFICIÊNCIA RENAL

ORIENTAÇÕES PARA PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL

Informações para pessoas que sofrem de insuficiência renal crônica, em especial, para aquelas cujo estágio da doença alterou sua vida e que precisam se submeter ao tratamento conservador, dialítico ou ao transplante renal.

O que é o rim ?
O rim é um órgão duplo, situado na parte mais posterior do abdômen; um deles fica junto à coluna, à direita, logo abaixo do fígado; o outro se situa à esquerda, logo abaixo do baço. Cada rim pesa em torno de 150 gramas e mede de 11 a 12 cm.

É um órgão extremamente vascularizado, recebendo a quarta parte de todo o sangue que sai do coração. O sangue que passa pelos rins é filtrado, retirando as impurezas através de um processo chamado de filtração renal. Assim, o rim é um órgão depurador de substâncias indesejáveis ou que estejam em excesso no nosso organismo e, por isso, precisam ser eliminadas.

A urina produzida diariamente tem um volume de 700 a 1500 mililitros, contém sais (sódio, potássio, cálcio, fósforo, amônia) e outras substâncias, como uréia, creatinina e ácido úrico. O volume de urina aumenta ou diminui conforme a necessidade de eliminar água, evitando que falte ou se acumule no organismo. Além de eliminar as impurezas e controlar o volume dos líquidos do organismo, o rim produz hormônios. Dentre os muitos hormônios produzidos pelos rins, destacam-se a eritropoetina, que ajusta a produção de glóbulos vermelhos evitando a anemia e a vitamina D3, que regula a absorção do cálcio no intestino.

Doenças renais
Infelizmente, uma em cada 5.000 pessoas adoece dos rins por motivos diversos.

Quando o rim adoece, ele não consegue realizar as tarefas para as quais foi programado, tornando-se insuficiente. As principais doenças que tornam o rim incapaz ou insuficiente são as seguintes:
- Nefrites (50%)
- Hipertensão arterial severa
- Infecção dos rins
- Diabete (25%)
- Doenças hereditárias (rim policístico)
- Pedras nos rins (cálculos)
- Obstruções

Das doenças acima citadas, muitas podem ser evitadas quando precocemente identificadas e acompanhadas pelos médicos especializados em doenças renais (nefrologistas). A detecção precoce também auxilia no controle da doença e para evitar a progressão da mesma, evitando que ela atinja os estágios mais avançados onde há necessidade de terapia renal substitutiva (diálise ou transplante).

Geralmente, quando surge uma doença renal, ela ocorre nos dois rins, raramente de um lado só. Quando a doença renal se torna irreversível, na maioria das vezes, a perda da função é lenta e progressiva. Daí a importância do acompanhamento e da orientação médica, que visa a prolongar o funcionamento adequado do rim, mesmo com algum grau de deficiência.

A perda de 25%, 50% ou de até 75% das funções renais apresenta poucos problemas médicos. Porém, perdas superiores a 75% da função renal alteram de tal modo o funcionamento do organismo, que modificam a qualidade de vida do paciente.

São facilmente identificáveis os problemas clínicos que a insuficiência renal traz aos pacientes que perderam mais de 75% da função do rim:
- hipertensão arterial, de moderada a severa;
- anemia severa, que não responde ao tratamento com sulfato ferroso;
- edema por todo o corpo, aumentando o peso;
- pele pálida (cor de palha);
- fraqueza, cansaço, emagrecimento, coceira no corpo;
- anorexia, náuseas, vômitos e gastrite;
- cheiro desagradável na boca (cheiro de urina);
- piora da pressão arterial e aborto em mulheres grávidas;
- aumento do volume e da micção urinária, com maior volume urinário noturno.
- a urina é sempre muito clara e da mesma cor;
- alterações dos exames plasmáticos, uréia sempre superior a 150mg% e a creatinina maior do que 6mg%.

Quando a doença avança, destruindo 90% da capacidade funcional do rim, os 10% restantes pouco poderão fazer para manter a saúde do paciente.

Neste estágio da doença, o médico deve avisar que o tratamento conservador sozinho não terá mais efeito desejado e a diálise irá substituir o rim irreversivelmente doente e incapaz de manter a vida do paciente crônico.

O que é a diálise?
É um processo mecânico e artificial utilizado para limpar o sangue das impurezas acumuladas pelo organismo. Os "tóxicos" que devem sair do organismo são eliminados através de uma membrana filtrante do rim artificial ou a do peritônio (uma membrana do nosso abdômen). Assim, existem dois tipos de diálise: a peritoneal que usa o peritônio como membrana filtrante e a hemodiálise que usa uma membrana artificial como filtro.

Para realizar uma hemodiálise o sangue deve chegar ao filtro em grande quantidade num volume superior a 200 ml. Para obter um volume de sangue tão grande é necessário que um cirurgião vascular una uma veia a uma artéria do braço para aumentar bastante o volume de sangue que passa no vaso, tornando-o volumoso e resistente. A fístula artério-venosa, assim formada, deverá ser sempre bem protegida e vigiada pelo paciente para ter um longo período de uso. Uma hemodiálise eficiente e prolongada depende muito dos cuidados com a fístula artério-venosa.

Para isso, é preciso manter o braço limpo sem traumatismos e infecções. A ruptura ou o corte da fístula produz uma perda rápida e importante de sangue. Se isto acontecer fora do local onde o paciente realiza as hemodiálises, ele deve colocar um garrote bem apertado acima da fístula, cobrindo o local com um pano limpo e dirigir-se, imediatamente, a um hospital preparado para atender estas emergências.

Em caso de qualquer outra alteração na fístula, tal como um ponto vermelho ou se surgir um aumento de temperatura local ou geral, o médico deve ser imediatamente comunicado.

Qual o efeito da diálise?
O rim artificial tem a mesma capacidade do rim humano. Assim, uma hora de diálise equivale a uma hora de funcionamento do rim normal. A diferença é que, no tratamento dialítico, realizamos 3 sessões de 4 horas cada uma, num total de 12 horas semanais. Um rim normal trabalha na limpeza do organismo 24 horas por dia, sete dias, perfazendo 168 horas semanais. Assim, o tratamento com rim artificial, deixa o paciente 156 horas sem depuração (168-12=156). Apesar destas poucas horas (12 horas semanais em média), já está provado que uma pessoa pode viver bem nesse esquema de hemodiálise.

A hemodiálise é adequada quando o paciente vive em boas condições:
- sem hipertensão (inferior a 150/90 mm/hg);
- sem edema e sem falta de ar;
- sem grande aumento de peso entre uma e outra hemodiálise;
- com o potássio normal (menos de 5);
- sem acidose (pH do sangue);
- com o fósforo normal (menos de 5)
- com anemia discreta e sem desnutrição
- com uma fístula funcionante.

Com estas condições, poderá viver muito tempo realizando hemodiálise.

A hemodiálise tem seus riscos como qualquer tipo de tratamento e apresenta complicações que devem ser evitadas. Por isso, os médicos controlam os sinais exteriores: temperatura corporal, peso, edema, pressão arterial, tosse, falta de ar, anemia e estado da fístula em cada sessão de hemodiálise. Uma vez por mês devem ser solicitados exames de sangue para ver como estão as taxas de uréia, creatinina, potássio, cálcio, fósforo, ácido úrico e sódio (sal). É importante verificar,também, o pH sangüíneo, a nutrição (albumina) e a anemia (hemograma).

Cuidados necessários durante o tratamento dialítico
1. Dieta
Comer bem, sem sal e com a quantidade de água ajustada, é o grande trunfo do paciente em hemodiálise. Quem consegue isso é um felizardo. Por isso, informe-se com seu médico o que pode e o que não pode comer para conseguir manter seu estado nutricional em boas condições. Lembre-se que comer carne faz menos mal do que sal e água, porque o rim artificial depura muito bem a uréia. O doente renal crônico precisa cuidar da sua alimentação, principalmente, da ingestão de calorias, proteínas, açúcares e gorduras em quantidades adequadas para não emagrecer.

2. Água
A água do nosso organismo é eliminada 90 % pelos rins e 10% pela respiração, pele e fezes. Assim, quem não urina e bebe água, vai acumulá-la, aumentando o peso. O que fazer então? Equilibrar a entrada e saída de água, ou seja, se a quantidade de urina é de 500 ml, o paciente só pode beber 500 ml de líquidos. Mas atenção, todos os alimentos têm água. Alguns, praticamente, só têm água, como as frutas. Outros têm 50% de água quando cozidos, como feijão, arroz, legumes, grãos e massas. Esta água deve ser somada também. A água é um grande risco para quem não urina, pois cria muitas complicações e alguns pacientes podem perder a vida nestas complicações. Algumas das complicações do excesso de água são: tremores, tonturas, náuseas, dores de cabeça, hipertensão, falta de ar, edema generalizado, insuficiência cardíaca e edema agudo de pulmão. Se o doente renal crônico urinar menos de 500 mililitros por dia, deve abandonar os copos grandes, usar aqueles para vinhos ou mesmo os pequenos copos para licor. As frutas podem ser consideradas como água pura ingerida. Quando, no verão, a sede é muito grande, chupar pequenos cubos de gelo feitos com água pura: a água pura gelada "mata" mais a sede do que qualquer outro tipo de líquido. Se gostar de água mineral com gás, também pode tomar.

3. Sal
É um dos maiores inimigos do doente renal, pelas diversas complicações que causa e, logicamente, também afeta os pacientes em hemodiálise. O sal e a água juntos produzem sede intensa, edema, falta de ar, aumento de peso, hipertensão, tonturas, mal-estar, confusão mental, tremores e abalos musculares. Cada pessoa doente tem um limite de sal que pode ingerir. O seu médico vai lhe dizer qual é a quantidade que pode ingerir por dia, em gramas.Informação prática sobre o sal Tente se acostumar com comida praticamente sem sal. Para manter o sabor, use temperos verdes, ou outras especiarias. Fuja dos enlatados e de carnes processadas, tais como salames, presuntos, mortadelas, salsichas, sardinhas em lata e outros embutidos semelhantes.

4. Proteínas
Existem dois tipos de proteínas: as de origem animal (alto valor biológico) e as de origem vegetal (baixo valor biológico). O nosso organismo utiliza e assimila melhor as proteínas animais que as vegetais, por isso, para o doente renal crônico é melhor ingerir proteína animal: carnes, ovos, leite, queijos. Consulte seu médico para saber qual a quantidade diária que pode ingerir. Proteínas de origem vegetal, tais como amêndoas, amendoim, aveia, cacau, ervilha seca, feijões, soja e seus derivados devem ser consumidos com parcimônia, por serem de baixo valor biológico. Três gramas de proteínas vegetais equivalem a uma de alto valor, mas produzem mais uréia para ser eliminada. Os conselhos dietéticos de um nutricionista sempre serão importantes e bem recebidos.

5. Açúcar
Se você não tem problema com os açúcares, nem é diabético, é importante que ingira boas quantidades de açúcares, porque eles diminuem a produção de uréia (menor catabolismo protéico).

6. Gorduras
Como em toda alimentação sadia, não se deve usar mais do que 20% em gordura. O azeite de oliva é um excelente alimento, use-o nas saladas e nos alimentos para aumentar as calorias. Evite as gorduras animais e frituras.

7. Potássio
O potássio deve ser ingerido com muito cuidado, pois seu excesso no doente renal crônico é muito perigoso. Os alimentos mais ricos em potássio são: frutas secas (uva, damasco e ameixa), amêndoa, amendoim, avelã, bacalhau, cacau, castanhas, chocolate em pó, cogumelo, ervilha, fava, feijões, leite em pó, lentilha seca, melado e rapadura de cana, gérmen de trigo e caldas das compotas de frutas. As frutas, em geral, contêm muito potássio. A banana é a fruta que contém mais potássio. Elas não devem ser ingeridas, em demasia, por dois motivos: ninguém consegue comer pouca quantidade e elas são em sua maioria constituídas quase só de água, o que prejudica o controle do potássio e dos líquidos. Se você tem problema de potássio alto, atente para estes alimentos. Se tiver "desejos" de comer frutas, deve ingeri-las durante a sessão de hemodiálise, pois o rim artificial se encarrega de eliminar o excesso de potássio.

8. Cálcio
No nosso organismo, os ossos sustentam os músculos, protegem o cérebro dos traumatismos e armazenam o cálcio e o fósforo. Os rins normais controlam o cálcio e fósforo do nosso corpo, poupando ou eliminando estes sais quando necessário. Na insuficiência renal, ocorre um desequilíbrio do cálcio e do fósforo, provocando doença óssea (osteodistrofia renal). Isto ocorre porque o rim é o produtor de um hormônio, a Vitamina D³, que promove a absorção do cálcio no intestino. Sem a Vitamina D³, a taxa de cálcio no sangue é sempre inferior ao normal (hipocalcemia). Havendo hipocalcemia, o organismo tenta normalizar a taxa de cálcio através da retirada de cálcio do osso, surgindo a osteodistrofia renal. Assim o osso desmineralizado apresenta-se dolorido, fratura fácil e o andar pode ser difícil. Com a queda do cálcio, o fósforo aumenta e produz coceiras por todo o corpo, acompanhadas de lesões dermatológicas. O tratamento da hipocalcemia é feito com uma ingestão abundante de cálcio, junto com a Vitamina D³, que, além de melhorar o cálcio, também regulariza o fósforo.

9. Fósforo
Os alimentos ricos em fósforo devem ser ingeridos com cuidado. Os alimentos que devem ser evitados são: amêndoa, amendoim, aveia, bacalhau, cacau em pó, castanha de cajú, farinha de soja, feijão, gema de ovo, germen de trigo, leite desidratado, chocolate, bacalhau e peixes salgados, sardinha em conserva, alguns tipos de queijo, alimentos desidratados ou salgados em geral. Se o médico lhe recomendar atenção e cuidado com o fósforo, procure evitar esses alimentos e solicite medicação para diminuí-lo no sangue. É importante retirar o excesso de fósforo do organismo para evitar que, junto com a hipocalcemia, provoque e acentue as lesões ósseas. Quando há excesso de fósforo no sangue, o paciente se queixa de muita coceira pelo corpo todo.

10. Remédios
O paciente de insuficiência renal crônica sempre vai necessitar deles para tratar a hipertensão, anemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia. Siga rigorosamente a prescrição do seu médico.

Transfusões
Quando a anemia é muito intensa, pode provocar sintomas, como tontura, cansaço, falta de ar, dor no peito, coração acelerado (taquicardia) e queda de pressão arterial. Nesta situação, a transfusão de glóbulos torna-se necessária. Quanto menos transfusões, menos complicações, como hepatite e sensibilização imunológica, que podem dificultar o transplante futuro. PPara evitar as transfusões é importante tratar adequadamente a anemia associada a doença renal crônica coma reposição de ferro, vitaminas e eritropoetina quando necessário.

Instruções gerais

Com os rins artificiais modernos e o uso de medicações adequadas, o tempo de sobrevivência e a qualidade de vida dos renais crônicos vêm melhorando muito.

Como o indivíduo com insuficiência renal é potencialmente produtivo é importante que ele seja orientado para adquirir capacidade física para o trabalho. Os exercícios para o sistema cardiovascular são importantes para aumentar o desempenho diário.

Além disso, o paciente que faz hemodiálise deve: comparecer a todas as sessões de diálise; realizar sempre diálises de no mínimo quatro horas; evitar o excesso de sal, potássio, fósforo e água; manter a taxa de uréia do plasma inferior a 150 mg% e manter a fístula em boas condições. As mulheres, devem evitar a gravidez, porque piora o estado geral de saúde e o aborto é muito comum.

Quem pode fazer transplante?
Todo o paciente renal crônico pode submeter-se a um transplante, desde que apresente as seguintes condições:
- possa suportar uma cirurgia;
- não apresente doenças em outros órgãos, por exemplo: cirrose, câncer, acidentes vasculares;
- não tenha infecção ou focos ativos: urinários, dentários, tuberculose, fungos;
- não tenha problemas imunológicos provocados por muitas transfusões e/ou múltiplas gravidezes.

Se o paciente tiver um doador vivo aparentado é melhor. Porém, em todo o mundo, cresce o número de transplantes de cadáver. Esperar um rim de cadáver, entretanto, no nosso país, requer paciência e hemodiálises por um longo período, às vezes anos.

Durante o tempo em que aguarda um transplante ou enquanto estiver em hemodiálise, o paciente renal crônico deve assumir algumas atitudes:
- manter os seus familiares informados sobre a doença renal crônica;
- observar e avisar o médico de qualquer desvio ou complicação que tenha surgido;
- conhecer todas as condutas para evitar as complicações;
- lutar pela doação de órgãos, ajudando e incentivando as campanhas neste sentido
- lutar para que todos tenham acesso e facilidades no tratamento, quando infelizmente adoecerem.

TRANSPLANTE RENAL

TRANSPLANTE RENAL
O transplante é a substituição dos rins doentes por um rim saudável de um doador. É o método mais efetivo e de menor custo para a reabilitação de um paciente com insuficiência renal crônica terminal.

A técnica cirúrgica e os cuidados do transplante renal foram bem estabelecidos como tratamento adequado para a insuficiência crônica renal a partir de 1965.

Hoje, no Brasil, aproximadamente 35.000 pacientes com insuficiência renal crônica estão em tratamento pela diálise. Destes, somente três mil conseguem ser transplantados anualmente. A razão dessa longa fila de espera se deve ao pequeno número anual de transplantes renais. No Brasil, só conseguimos transplantar 10 % dos pacientes que estão na lista de espera.

Além disso, a mortalidade em hemodiálise em todo o mundo e no Brasil é da ordem anual de 15 a 25 %. Se somarmos os pacientes transplantados (10 %) aos que morrem em hemodiálise (15 a 25 %) restam anualmente 65 a 75 % de pacientes na lista de espera. A esse grupo deve-se somar os novos renais crônicos que surgem todo o ano, em torno de 35 a 50 para cada um milhão de habitantes.

Quem pode fazer transplante renal?
Todo o paciente renal crônico pode se submeter a um transplante desde que apresente algumas condições clínicas como: suportar uma cirurgia, com duração de 4 a 6 horas; não ter lesões em outros órgãos que impeçam o transplante, como cirrose, câncer ou acidentes vasculares; não ter infecção ou focos ativos na urina, nos dentes, tuberculose ou fungos; e não ter problemas imunológicos adquiridos por muitas transfusões ou várias gestações.

Quem pode doar um rim?
Podem doar rim pessoas vivas e pessoas em morte cerebral. O doador vivo pode ser da família (pai, mãe, irmão, filhos), ou de outra pessoa relacionada com o receptor. Todos os doadores vivos devem estar em plena consciência do ato que estão praticando. Após serem examinados clínica e laboratorialmente e se não apresentarem nenhuma contra-indicação podem doar o rim.

Algumas vezes são realizados transplantes com doador vivo não relacionado, exemplo esposa (o). Nesses casos a investigação realizada é muito maior e deve haver algum grau de compatibilidade dos tecidos para não haver rejeição.

É muito importante em todo o transplante, seja de doador vivo ou não que o sangue e os tecidos sejam compatíveis. Essa semelhança evita que o sistema de defesa imunológica do receptor estranhe o novo rim e o rejeite. Para isso, são feitos exames da tipagem sangüínea (ABO) e dos antígenos dos glóbulos brancos (HLA). O HLA é um exame igual ao de paternidade e/ou maternidade.

Para o doador por morte cerebral, há uma rotina e um protocolo nacional que são seguidos rigidamente pelas equipes de transplante. Os principais passos são os seguintes:
1 Constatar a morte cerebral;
2 Afastar qualquer doença que inviabilize o transplante;
3 Reconhecer a viabilidade do órgão a ser doado;
4 Realizar as provas de compatibilidade;
5 Procurar o receptor mais parecido (compatível);
6 Enviar o órgão ao local da cirurgia do receptor.

Como se prepara um transplante de doador vivo?
O transplante de doador vivo é um processo que segue os seguintes passos:
1 São afastadas as contra-indicações de ordem física e de fundo emocional;
2 Compara-se o grupo sangüíneo do doador e do receptor que devem ser compatíveis;
3 Verifica-se a compatibilidade (HLA), semelhança entre o receptor e o doador;
4 Estuda-se o doador para verificar se pode doar sem prejuízos e se não tem alguma doença;
5 Estuda-se o receptor para verificar se não está sensibilizado para evitar crise aguda de rejeição contra o rim doado;
6 Deve-se começar antes da cirurgia o tratamento com os imunossupressores;

Esses são os passos principais, mas o transplante de rim de doador vivo ou não tem rotinas específicas de cada equipe de transplante.

Cuidados com o paciente transplantado:
Após a cirurgia, iniciam-se os cuidados médicos que vão durar para toda a vida do transplantado. Exames clínicos e laboratoriais são feitos diariamente durante os primeiros 15 a 20 dias para diagnosticar e prevenir as rejeições.

Após a alta, o transplantado faz exames clínicos e laboratoriais semanalmente, por 30 dias, depois duas vezes por mês. Os três primeiros meses são os mais difíceis e perigosos, porque é o período no qual ocorre o maior número (75%) de rejeições e complicações infecciosas.

A partir do terceiro mês, iniciam-se os exames mensais durante 6 meses. E o controle vai se espaçando conforme a evolução clínica e o estado do rim.

Nunca, sob hipótese alguma, o paciente pode interromper ou modificar a medicação, ou deixar de fazer os exames indicados. É uma obrigação para o resto da vida. Uma falha pode ser fatal. A crise de rejeição pode ocorrer a qualquer momento, mesmo após muitos anos de um transplante bem sucedido.

SÍNDROME NEFRÓTICA

SÍNDROME NEFRÓTICA

O que é?
Síndrome nefrótica não é uma doença, mas um conjunto de sinais e sintomas. Ocorre nos pacientes que têm uma proteinúria (proteína na urina) maciça. A proteinúria ocorre sempre em conseqüência de alterações do filtro glomerular renal, por inúmeras causas.

A síndrome nefrótica é a forma de apresentação de várias doenças renais que se manifestam por edema generalizado e proteinúria maciça superior a 0,10g/kg de peso ou 3,5g/1,73 m de superfície corporal.

Embora sob o ponto de vista clínico seja fácil caracterizar um paciente nefrótico através do edema acentuado, o diagnóstico da causa é, por vezes, difícil.

Como se desenvolve?
O modo de início é lento e o edema (inchume) vai se instalando vagarosamente. Começa pelas pernas e pálpebras, generalizando-se por todo o corpo.

Pelo filtro glomerular renal passam diariamente em torno de 60.000g de proteínas, mas somente 0,150 g são excretadas pela urina, sendo que o máximo que o rim pode excretar na urina de 24h é 40 gramas.

O fígado adulto produz de 12 a 14g de proteínas diariamente, quantidade limitada pela idade, estado do fígado e nutrição. Se o rim perder na urina mais de 7g/dia, a produção diária não é suficiente para manter normal a taxa de albumina no sangue (3,5 a 4,0g%), surgindo a hipoalbuminemia.

A proteinúria é sempre maciça na síndrome nefrótica e ocorre quando a perda renal é maior do que 0,10g/kg de peso corporal. Com esta perda de albumina, surge uma queda importante da albumina do sangue (hipoalbunemia).

Com a hipoalbunemia em taxas menores do que 2g% de sangue, fica diminuído o poder das proteínas plasmáticas de reter líquido dentro do vaso sangüíneo (poder oncótico), não conseguindo mais manter o sangue circulando e, como conseqüência, os líquidos se infiltram nos tecidos formando o edema. Geralmente esse edema é intenso e generalizado, podendo ocorrer no abdômen (ascite) e na pleura (derrame pleural).

A deficiência de albumina provoca outras alterações metabólicas. A albumina sangüínea é a carregadora do cálcio e do iodo e por isso, com a queda da albumina, ela carregará menos cálcio, ocorrendo hipocalcemia. O mesmo ocorre com o iodo e com o hormônio da tireóide.

A queda da albumina contribui com menos substratos necessários para a fabricação dos fatores anticoagulantes. A diminuição dos fatores anticoagulantes favorece as tromboses venosas. A trombose venosa é uma complicação grave da síndrome nefrótica.

Na falta de albumina, há aumento das lipoproteinas, gorduras ligadas às proteínas. Elas são enviadas ao sangue e, em função disso, há hipercolesterolemia.

Assim se forma a síndrome nefrótica:

proteinúria maciça + hipoalbunemia + edema generalizado + hipercolesterolemia + eventuais tromboses e hipocalcemia + desnutrição.

Como se faz o diagnóstico?
O paciente se apresenta com edema generalizado e volume urinário muito diminuído. Na urina de 24h, as perdas de proteínas são anormais, sempre superiores a 0,10g/kg de peso corporal. No sangue, a albumina está muito baixa e o colesterol elevado.

Principais causas:
Uma vez estabelecido o diagnóstico de síndrome nefrótica, deve-se fazer um esforço para encontrar a causa. As doenças que causam lesão no filtro renal têm origens:
- inflamatórias,
- infecciosas,
- degenerativas,
- obstrutivas,
- congênitas e
- neoplásicas.

As principais causas de síndrome nefrótica incluem todas as glomerulonefrites e algumas especiais como: esquistossomose, toxoplasmose, malária, AIDS, hepatite B, diabetes mellito, trombose venosa renal, drogas (mercúrio, ouro, alopurinol, lítio), câncer (cólon, melanoma, mieloma), hereditárias e muitas outras mais. Com o objetivo de encontrar a causa da lesão renal, muitas vezes pode ser necessária a punção biópsia renal para esclarecer o tipo, intensidade e a causa da lesão glomerular.

Como se trata?
Todos os tratamentos, quaisquer que sejam as causas, visam diminuir ou eliminar a perda anormal das proteínas urinárias. Com essa medida, a albumina sangüínea volta ao normal e o edema desaparece. O tratamento específico depende da causa da síndrome nefrótica e podem ser usados anti-inflamatórios esteróides ou não esteróides antibióticos, imunossupressores e, eventualmente, cirurgia para tratamento de obstrução venosa ou neoplasia. Tratar as complicações é sempre muito importante: hipocalcemia, hiperlipemia, distúrbios da coagulação (tromboses venosas) e desnutrição.

PROTEINÚRIA

PROTEINÚRIA

Sinônimo: albumina na urina

O que é?
A albumina é uma proteína do nosso plasma produzida pelo fígado, sendo o resultado do metabolismo dos alimentos protéicos (carne, ovos, leite, queijo).

A taxa normal de albumina no plasma é de 3,5 a 4,5g/dl. Ela é fundamental para conservar o estado nutricional e manter os líquidos circulando dentro dos vasos.

A excreção de albumina na urina (proteinúria) é uma importante alteração pela qual as doenças renais se manifestam.

Isso mostra a importância da conservação das proteínas do sangue pelo rim. Sem a albumina, a água que circula nos vasos se infiltra pelos tecidos formando o edema. O edema é uma complicação da queda da albumina perdida pelo rim doente.

Origens

A proteinúria tem quatro origens:


- a primeira é de origem glomerular. São as proteínas de peso molecular normal, como albumina, transferrina, gamaglobulinas (IgG, IgA), microglobulinas e outras que passam pela membrana filtrante do glomérulo. Quando esta membrana está alterada, permite a saída das proteínas na urina;

- a segunda é do tipo tubular. São as proteínas secretadas pelo túbulo renal proximal, principalmente lisosimas e microglobulinas;

- a terceira é decorrente das proteínas secretadas pela parede do trato urinário (pelve renal, ureter, bexiga e uretra);

- a quarta tem origem na superprodução de proteínas de baixo peso molecular que se acumulam no plasma, mas, por serem pequenas, passam totalmente pelo filtro. Como são produzidas em grande quantidade, ultrapassam a capacidade de reabsorção do túbulo e são totalmente eliminadas pela urina. O exemplo clássico é a proteína de Bence-Jones (imunoproteína), mas também as mioglobinas e amilases.

Como se faz o diagnóstico?
O exame de urina só detecta a proteinúria quando ela é superior a 0,150g/dia.

Por isso, o surgimento de proteínúria em qualquer exame de urina deve ser visto como uma anormalidade e merece ser esclarecida.

A quantificação correta da proteinúria é feita sempre na urina de 24 horas e medida em gramas por esse período. Esse é um exame laboratorial importante e seguro.

Cruzes e traços não têm valor diagnóstico, servem para alertar o médico.

A proteinúria de 24 horas serve para avaliar a evolução e a gravidade da doença.

Em continuidade, investiga-se a história clínica do paciente, recolhendo os dados de doença renal (pielonefrite, glomerulonefrite, diabetes melito) e sinais de edema, anemia, dores ósseas, hipertensão arterial, hematúria, piúria, glicosúria.

No exame físico, observa-se anemia, pressão alta, desnutrição e principalmente o edema.

Tipos de Proteinúria

A proteinúria pode ser:


1- intermitente e transitória,
2- persistente e permanente.

A proteinúria transitória é a que surge eventualmente. Ela ocorre na febre alta, nos exercícios vigorosos, nas exposições a altas temperaturas, tanto frias como quentes, nas emoções violentas e estressantes (secreção abundante de adrenalina) e nas convulsões. É uma proteinúria leve, não ultrapassando a 1,0g/24h e não significa doença renal.

Outra proteinúria transitória, intermitente e de pequena quantidade é a proteinúria ortostática. Ela surge quando a pessoa permanece muito tempo de pé (ortostatismo), em caminhadas normais de longa duração ou em pessoas que têm uma lordose acentuada. A gravidez é um exemplo. Esta proteinúria, até hoje, não tem sido bem compreendida, pensa-se que o aumento da pressão venosa, ao nível da veia cava e veias renais, contribuiria para aumentar a excreção de proteínas na urina. O diagnóstico diferencial dessa situação se faz dosando a proteinúria ortostática e depois mostrando o seu desaparecimento com o repouso.

A proteinúria persistente e permanente em todas as amostras pode ser:
- leve (até 1,0g/24h),
- moderada (1,0-3,5g/24h) e
- maciça, quando superior a 3,5g/24h/1.73 de superfície corporal.

O edema é a principal manifestação das proteinúrias maciças.

Ele ocorre porque a perda constante e intensa de proteína na urina faz com que a albumina plasmática atinja níveis muito baixos. Com isso, diminui muito o poder oncótico do plasma, permitindo que a água infiltre por todos os tecidos, surgindo o edema.

Como a água e o sal se infiltram pelos tecidos, em conseqüência da albumina baixa, surge hipotensão por diminuição do volume circulante e, em função disso, o paciente urina pouco para poupar o líquido que não está no seu devido lugar, isto é, circulando.

A perda de proteínas do plasma também propicia a desnutrição com todas as suas complicações.

Como se trata?
A melhora desse quadro só é obtida quando a perda de proteínas é interrompida com a recomposição da taxa plasmática da albumina. O tratamento da albuminúria depende da causa, por isso, os tratamentos são variados.

PEDRA NOS RINS

PEDRA NOS RINS

Sinônimos: cálculo renal, pedra nos rins, litíase e nefrolitíase.

O que é?
O homem expele pela urina grandes quantidades de sais de cálcio, ácido úrico, fosfatos, oxalatos, cistina e, eventualmente, outras substâncias como penicilina e diuréticos. Em algumas condições a urina fica saturada desses cristais e como conseqüência formam-se cálculos. Não é um fenômeno raro até a idade de 70 anos. Aproximadamente 12% dos homens e 5% das mulheres podem ter, pelo menos, um cálculo durante suas vidas. A primeira década da vida não está imune ao surgimento de cálculos, havendo um pico de incidência entre quatro e sete anos de idade. A doença é mais comum no adulto jovem, em torno da 3 ª ou 4 ª década de vida, predominando na raça branca e não havendo diferença de sexo. A recorrência é mais comum no adulto jovem, 15% em um ano, 40% em até 5 anos e 50% em até 10 anos. A população negra tem menos litíase renal que a branca.

Como se desenvolve?
A formação de cálculos é um processo biológico complexo, ainda pouco conhecido, apesar dos consideráveis avanços já realizados. Hoje, constata-se que mudanças nos regimes alimentares, promovidas pela industrialização dos alimentos, mais ricos em proteínas, sal e hidratos de carbono, aumentaram a formação de cálculos.

Todo o indivíduo produtor de cálculos tem envolvimento com um ou mais fatores geradores de cálculo:
- Epidemiológicos (herança, idade, sexo, cor, ambiente, tipo de dieta)
- Anormalidades urinárias (saturada de sais, volume diminuído e alterações do pH)
- Ausência de fatores inibidores da formação de cálculos (citrato, magnésio, pirofosfato, glicosaminoglicans, nefrocalcina, proteína de Tam Horsfall)
- Alterações metabólicas (calcemia, calciúria, uricemia, uricosúria, oxalúria, cistinúria, citratúria, hipomagnesúria)
- Alterações anatômicas e urodinâmicas
- Infecções urinárias

As anormalidades da composição urinária têm, no volume urinário diminuído, o principal fator na formação de cálculos. Fruto de uma hidratação inadequada, esta pode ser a única alteração encontrada em alguns portadores de litíase. O volume urinário permanentemente inferior a 1 litro ocorre por maus hábitos alimentares ou por situações ambientais como clima muito seco, atividades profissionais em ambientes secos (aviões, altos fornos) que favorecem a supersaturação urinária de sais formadores de cálculos.

Principais tipos e componentes dos cálculos renais:


CÁLCIO:
Mais de oitenta por cento dos pacientes formam cálculos de cálcio. A maioria destes têm cálcio aumentado na urina (hipercalciúria) e/ou cálcio aumentado no sangue (hipercalcemia).

MAGNÉSIO:
É um elemento que participa na urina como inibidor da cristalização. Por isso, quando se encontra o magnésio urinário inferior a 50 mg/24h (magnesiúria), a formação de cálculo poderá ser facilitada.

OXALATO:
Mesmo com o oxalato urinário normal, alguns cálculos de cálcio têm oxalato na sua constituição.

CISTINA:
Como a cistina tem pouca solubilidade na urina, ela propicia a formação de cálculos por supersaturação.

ÁCIDO ÚRICO:
Os cálculos de ácido úrico puro ocorrem em cerca de 5% da população mundial, com exceção da zona mediterrânea e dos países árabes, onde as taxas podem atingir até 30%. Vinte e cinco por cento dos pacientes gotosos podem apresentar cálculos de ácido úrico.

CITRATO:
Uma excreção diária menor do que 450 mg é considerada hipocitratúria. As crianças, mulheres e idosos excretam mais citrato. Hipocitratúria isolada, como agente formador de cálculo, ocorre em cerca de 5% das nefrolitíases, podendo ser esta a única alteração metabólica encontrada nestes pacientes.

O que se sente e como se faz o diagnóstico?
A litíase pode ser assintomática, reconhecida somente em exames ocasionais. Na maioria das vezes, a litíase se apresenta com manifestação de dor (cólica) e hematúria. Muitas vezes, os cálculos podem obstruir a via urinária. A cólica renal é o sintoma agudo de dor severa, que pode requerer tratamento com analgésicos potentes. Geralmente, a cólica está associada a náuseas, vômitos, agitação. A cólica inicia quase sempre na região lombar, irradiando-se para a fossa ilíaca, testículos e vagina. No sedimento urinário, pode-se observar hematúria que, com a dor em cólica, nos permite pensar na passagem de um cálculo. A investigação clínica, na fase aguda, inclui além do exame comum de urina, um RX simples de abdômen e uma ecografia abdominal.

Principais complicações dos cálculos:
- Infecção urinária
- Obstrução urinária: perda do rim por destruição obstrutiva e/ou infecciosa
- Insuficiência renal crônica
- Hipertensão arterial
- Complicações cirúrgicas nas retiradas dos cálculos
- Complicações da litotripsia (hematúria, destruição de tecido renal, hipertensão)

Como se trata?
Tomar bastante líquidos é o principal item do tratamento, visando reduzir a concentração e supersaturação dos cristais urinários, e dessa forma, diminuir a formação de cálculos.

O ideal de tratamento é suprimir a recorrência e evitar que os cálculos existentes cresçam. Como os cálculos têm origem heterogênea e freqüentemente são manifestações de doenças multissistêmicas, é impossível haver um só esquema terapêutico. Por isso, o tratamento é diversificado e prolongado, requerendo o comprometimento permanente do paciente. Após seis meses de tratamento, deve-se repetir a seqüência de exames para avaliar a eficiência da ação terapêutica. A revisão é fundamental para ajustar as medidas usadas no controle da recorrência e estimular o paciente na continuidade do tratamento.

Os cálculos maiores de 0,8 cm não saem espontaneamente, por isso é necessária a intervenção do urologista para a retirada do cálculo por métodos cirúrgicos ou métodos extracorpóreos, endoscópicos ou litotripsia.

NOCTÚRIA

NOCTÚRIA

Sinônimo: Urina noturna .

O que é?
- A eliminação de volume normal de urina durante a noite chama-se noctúria.
- Nictúria é a eliminação de volume aumentado durante a noite.
- Enurese noturna é a perda involuntária de urina durante o sono, numa idade em que o controle urinário já deveria estar presente (5 anos).

O volume diário de urina varia entre 800 a 1500ml, dependendo do volume de líquidos ingeridos, da temperatura corporal e ambiental e do esforço físico.

O volume urinário normal depende, também, de fatores hormonais, neurológicos, hemodinâmicos, psicosociais e culturais.

Normalmente a produção de urina obedece a um ritmo. Durante o dia, o volume urinário é de 2/3 e o noturno de 1/3, por exemplo, 1000ml de dia e 500 de noite. Após os 60 anos de idade o volume de urina diurno e noturno se equivalem (1:1). Quando esta relação se altera para mais durante a noite, é o caso da nictúria.

Como surge a noctúria?
A noctúria, que é o volume urinário normal durante a noite, pode ocorrer por várias causas:

1. Na insuficiência cardíaca congestiva, síndrome nefrótica, cirrose e desnutrição severa, há edema generalizado e por isso grande quantidade de líquido disponível no organismo. Nesses casos, pode haver um volume urinário aumentado durante a noite. O repouso por várias razões fisiológicas, mobiliza mais líquidos para o setor circulante e para o rim, facilitando a sua tarefa de produzir mais urina durante a noite;

2. No diabete melito, as altas taxas de açúcar sangüíneo, torna o paciente um grande bebedor de água e um grande eliminador de urina de dia e de noite. Com isto, evita que a concentração de açúcar no sangue (glicemia) se eleve demais.

3. No diabete insípido (sem açúcar), pela falta de um hormônio da hipófise - o hormônio antidiurético - o rim torna-se incapaz de concentrar a urina, obrigando-o a excretar grandes volumes de urina muito diluída. O volume urinário pode atingir até 10 litros/dia, durante o dia e a noite.

4. No diabete nefrogênico (sem açúcar), o rim se torna incapaz de concentrar a urina e por isso elimina grandes volumes de urina diluída. Nesta doença congênita, apesar de existir o hormônio antidiurético da hipófise, o rim é resistente ao seu efeito. A perda de urina é grande, mas diferente do diabete melito porque não tem açúcar.

5. No uso de diuréticos, antes de deitar, eles agem durante a noite, provocando uma maior diurese noturna.

6. No edema de várias causas, a água vai se acumulando no corpo durante o dia, principalmente nos membros inferiores, e mais nas pessoas que ficam muito tempo em pé e nos portadores de varizes. O líquido acumulado entra na circulação durante o repouso noturno e oferece mais líquidos para o rim eliminar.

7. Na insuficiência renal crônica, há produção de urina sempre clara, da mesma cor e com volume aumentado durante a noite. Essa informação é muito importante e corresponde à incapacidade do rim de concentrar a urina. Esse tipo de queixa é constante nos pacientes com insuficiência renal crônica e o médico só tem que comprová-la com os exames especiais para ver a capacidade funcional do rim (uréia e creatinina). O rim normal varia a cor da urina, conforme a necessidade de concentrá-la ou diluí-la.

Como se trata?
Cada uma das causas tem o seu tratamento específico e requer o diagnóstico e o acompanhamento médico.

NEFROTOXIDADE

NEFROTOXIDADE

O que é?
A nefrotoxicidade é ocasionada por determinadas substâncias que podem gerar danos nos rins ao nível glomerular, tubular, intersticial e vascular. O rim tem características que o tornam vulneráveis a essas substâncias.

Que subtâncias?
Antibióticos, antiinflamatórios não esteróides (AINEs), anti-hipertensivos da classe inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril, enalapril...) e contrastes radiológicos, dentre outras.

Como elas atuam?
Elas podem causar lesão pela diminuição do fluxo sanguíneo renal, interagindo diretamente com a membrana celular ou através da geração de toxinas intracelulares. Assim, podemos evidenciar diminuição da filtração glomerular, proteinúria, alterações hidro-eletrolíticas, alterações do equilíbrio ácido-básico ou mecanismos de concentração urinária.

Isso é comum?
Ultimamente a insuficiência renal aguda (IRA), em decorrência de substâncias nefrotóxicas ao nível hospitalar, tem aumentado muito pela maior utilização dessas substâncias.

Que informações devo saber sobre os antibióticos?
A IRA por aminoglicosídeo (neomicina, gentamicina, tobramicina, amicacina, netilmicina) pode ter incidência de cerca de 20%, podendo atingir até 50% com tratamento prolongado. Geralmente, o aumento da creatinina ocorre nas fases finais do tratamento ou mesmo após seu término. A recuperação da função renal geralmente ocorre após a interrupção da droga, contudo, se o paciente já tem insuficiência renal, o quadro pode necessitar, inclusive, de diálise. A dose do antibiótico, bem como o número de administrações ao longo do dia, desidratação, ( perda) de sódio e potássio, idade avançada, obesidade, uso de diuréticos e outras drogas nefrotóxicas concomitantes podem potencializar o efeito nefrotóxico.

Os mecanismos através dos quais os aminoglicosídeos provocam lesão renal têm relação com a produção excessiva de radicais livres de oxigênio e a diminuição da ultrafiltração glomerular, dentre outros. Experimentos com animais que receberam aminoglicosídeos evidenciaram necrose tubular aguda tipo isquêmica. A forma clínica mais comum é a IRA aguda não-oligúrica (secreção urinária suficiente) ao final da primeira semana de tratamento. Penicilinas: os clássicos achados de febre, reação cutânea e eosinofilia (coloração rósea) ocorre em somente 1/3 dos casos de nefrite intersticial aguda (NIA).

A lesão renal pelas cefalosporinas (antibiótico), geralmente, é um quadro de necrose tubular aguda (NTA). As cefalosporinas de terceira e quarta gerações têm potencial nefrotóxico muito baixo. A Rifampicina (antibiótico)pode ocasionar NIA. A Sulfadiazina (antibiótico) pode causar IRA por precipitação intratubular ou formação de cálculos. NIA também pode ocorrer.

A vancomicina (antibiótico) tem uma incidência de nefrotoxicidade de cerca de 5%. A anfotericina (antibiótico) B ocasiona nefrotoxicidade, dependendo da dose. Ela provoca diminuição do fluxo plasmático renal e a conseqüente diminuição da filtração glomerular. Geralmente, há aumento progressivo da creatinina com manutenção do volume urinário. Ocorre também lesão tubular direta com perda tubular de potássio, magnésio, acidose tubular e perda da capacidade de concentração urinária.

Pode-se tentar prevenir essa lesão com utilização de teofilina (broncodilatador/diurético), bloqueadores dos canais de cálcio e hidratação. Inibidores da protease (Indinavir) ocasionam precipitação intra-renal com formação de cristais que podem apresentar clínica de litíase renal. Deve-se orientar hidratação.

Que informações devo saber sobre antiinflamátorios (AINEs)?
A ação dos AINEs ocasiona inibição de determinadas substâncias (prostaglandinas). Contudo, nos rins essas prostaglandinas têm o efeito de aumentar a circulação nas arteríolas, aumentando a filtração glomerular. Como os AINEs inibem essas substâncias, a função renal tende a piorar em situações especiais. Assim, pode-se observar diminuição do volume de urina, leve aumento do peso e diminuição da função renal, que em determinadas pessoas (particularmente quem já apresenta disfunção renal prévia – sobretudo pessoas idosas -) pode evoluir para IRA grave. Neste caso, deve-se interromper imediatamente o antiinflamatório.

O que é nefropatia por contrastes?
Os contrastes são substâncias atualmente muito utilizadas na Radiologia para auxiliar nos diagnósticos por imagens (tomografias computadorizadas, angiografias...). Essas substâncias são aplicadas por via endovenosa, e podem ocasionar diminuição da função renal em pessoas que já apresentavam insuficiência renal, bem como em diabéticos e idosos. Pessoas que apresentam insuficiência cardíaca, insuficiência hepática, desidratação, ou que necessitarão vários exames com contrastes, também apresentam risco de IRA.

A ação nefrotóxica do contraste é múltipla: lesão direta nos túbulos renais e diminuição no fluxo de sangue nas arteríolas renais, dentre outros. A deterioração da função renal ocorre cerca de 2 dias após o exame, retornando ao normal após cerca de 2 semanas, conforme o tratamento. É fundamental prevenir tal nefropatia nos pacientes de risco citados acima, através de hidratação endovenosa antes e após o exame.

Medicações para hipertensão também podem causar IRA?
Os anti-hipertensivos, sabidamente, são adjuvantes no sentido de proteção da função renal. As classes de anti-hipertensivos chamadas inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina ll (BRAll), que reconhecidamente têm potencial de prevenção da insuficiência renal, paradoxalmente, também podem, em situações especiais, causar IRA. Isso ocorreria em pessoas com estreitamento das artérias que irrigam os rins, idosos, insuficiência cardíaca congestiva grave, desidratação e/ou perda de volume (hemorragias), dentre outras. O que ocorre é que a ação benéfica dessas classes acaba por descompensar o mecanismo de auto-regulação intra-renal necessário naquelas situações especiais. Daí a importância dos pacientes não iniciarem ou alterarem a dosagem dos anti-hipertensivos por conta, pois essas medicações requerem periódicas monitorizações laboratoriais. A suspensão da droga geralmente reverte o quadro de IRA.

O Lítio pode causar nefropatia?
O Lítio é uma medicação muito usada pelos psiquiatras no tratamento do distúrbio bipolar ( mania- depressão). Contudo, quando utilizado por muito tempo pode levar a danos no filtro renal, com perda de proteínas na urina e inchaço ( edema ) nas pernas.

O Lítio também pode causar urina extremamente ácida, e não conseguir concentrar a urina, levando o paciente a urinar muitas vezes durante o dia. Cerca de 20% dos pacientes que o usam por longo tempo (anos) podem ter sua função renal lentamente diminuída, podendo atingir uma perda de até 50% da função renal.

O chumbo causa nefropatia?
Pessoas que têm contato com este metal,como pintores ( algumas tintas contêm chumbo) e profissionais com exposição acentuada no trabalho com baterias, ou que trabalham em postos com combustível contendo chumbo, podem apresentar alterações renais caso as concentrações de chumbo no organismo estejam elevadas. O chumbo se acumula nos túbulos renais provocando um processo inflamatório e lesando o rim.

Que outras medicações podem causar IRA?
Drogas imunossupressoras para transplantes como a ciclosporina e o tacrolimus; medicações para neoplasias como interleucina, ciaplatina, metotrexate e o interferon, que também é utilizado no tratamento das hepatites B e C.

Animais também podem causar IRA?
Algumas espécies de serpentes como a Jararaca e cascavel podem acarretar IRA geralmente por NTA. Acidentes com determinadas vespas, abelhas, aranhas e lagartas também podem ocasionar insuficiência renal.

NEFRITE

NEFRITE

Sinônimo: Glomerulonefrite

O que é?
A nefrite é o resultado de um processo inflamatório difuso dos glomérulos renais tendo por base um fenômeno imunológico. É responsável por 50% das doenças renais. O fenômeno imunológico responsável pela nefrite ocorre quando uma substância estranha (antígeno) entra na circulação e é levada aos setores de defesa do nosso corpo. O organismo, para se defender do antígeno agressor, produz um anticorpo. A reunião do antígeno com o anticorpo forma um complexo solúvel antígeno-anticorpo que, circulando pelo organismo, pode se depositar nos tecidos, criando as lesões inflamatórias. Quando o glomérulo é o tecido atingido, a lesão inflamatória chama-se glomerulonefrite.

As lesões inflamatórias do rim podem ser mínimas ou de tal intensidade que esclerosem totalmente o glomérulo. Quanto maiores as lesões, maiores serão as manifestações clínicas e laboratoriais da doença.

Como se apresenta a nefrite?

A nefrite se apresenta na forma aguda ou crônica.

Na nefrite aguda ocorre sangue e albumina (proteinúria) na urina e edema por todo o corpo, mais hipertensão arterial. Após seis meses de evolução da forma aguda, temos certeza que a nefrite cronificou; continuaremos encontrando albumina e sangue na urina e, eventualmente, hipertensão.

Nas crianças, as nefrites agudas curam em 90-95% dos casos, nos adultos, as nefrites curam somente em 50% dos casos e o restante delas cronifica. A destruição do glomérulo pode ser lenta ou rapidamente progressiva. A cronificação lenta pode levar muitos anos, até décadas, para destruir totalmente o rim.

Causas das nefrites
As causas mais comuns de glomerulonefrites são de origem infecciosa. As infecciosas são as provocadas por qualquer microorganismo (malária, tifo, salmonela, toxoplasmose, herpes e outros vírus e bactérias) que forme o complexo antígeno-anticorpo e o precipite no rim. Há também causas não infecciosas, as quais são provocadas por doenças de vários órgãos ou por medicamentos como lítio, ouro, captopril, que liberam antígenos e desencadeiam o mecanismo imunológico que leva à nefrite. Os pacientes transplantados que eram portadores de doença crônica nefrítica também podem refazer a doença no rim do doador.

Como se faz o diagnóstico?
Quando uma pessoa relata ao médico que sua urina está diminuída ou diminuindo e de cor sanguinolenta, apresenta edema nos olhos e/ou nas pernas e surgiu hipertensão, o médico começa a suspeitar que o paciente está com uma glomerulonefrite. Cabe a ele descobrir se a causa é infecciosa ou não. Os exames laboratoriais confirmam o sangue na urina (hematúria) e a proteinúria.

Na fase aguda da doença, os dados clínicos e laboratoriais são evidentes e convincentes. Na fase crônica, podem manifestar-se fracamente, mas em alguns casos, já pode haver sinais clínicos e laboratoriais da insuficiência renal crônica de grau variado. Muitas vezes somente a biopsia renal pode nos afirmar que a doença é realmente uma glomerulonefrite e nos confirmar seu estágio.

Tratamento
As nefrites agudas, que ocorrem após a infecção bacteriana, requerem somente repouso e cuidados com o excesso de água e sal. Se a infecção ainda está presente, o antibiótico adequado deve ser usado.

Passada a fase aguda, devemos tratar o processo inflamatório e reduzir a formação do complexo antígeno-anticorpo que lesa o rim. Isso é feito pelos anti-inflamatórios esteróides e não esteróides e imunossupressores. Quando já há lesões crônicas, o tratamento é o de sustentação e impedimento do avanço das lesões. Os médicos nefrologistas têm orientação terapêutica adequada para as glomerulonefrites agudas e crônicas.

INTRODUÇÃO ÀS DOENÇAS RENAIS

INTRODUÇÃO ÀS DOENÇAS RENAIS
O ser humano possui dois rins que têm cor vermelho-escuro e forma de um grão de feijão. Em uma pessoa adulta os rins medem 12cm cada um e pesam 130 a 170g cada um. Localizam-se nas costas um de cada lado da coluna e são protegidos pelas últimas costelas.

Passam pelo rim aproximadamente 1.200 a 2.000 litros de sangue por dia que chegam através das artérias renais. No interior dos rins, as artérias dividem-se em vasos, cada vez menores, até formarem um enovelado de vasos muito finos que constituem o glomérulo. O glomérulo é o verdadeiro filtro do rim, por onde o sangue passa e é filtrado, eliminando todas as substâncias indesejáveis através da urina. Existem aproximadamente um milhão de glomérulos em cada rim.

A urina é formada pela eliminação da água desnecessária, dos sais e outros produtos que não devem ser acumulados no nosso sangue. A quantidade diária de urina formada a partir de 1.200 a 2.000 litros de sangue que passam pelo filtro renal, é da ordem de 1,2 a 1,5 litros de urina por dia. Partindo do rim, a urina inicia a sua caminhada para o exterior, descendo pelo ureter, chegando à bexiga e saindo pela uretra. Na urina é eliminado diariamente, além da água, sódio, cálcio, fósforo, uréia, ácido úrico e inúmeros outros produtos do catabolismo do nosso organismo. O trabalho metabólico aproveita o que serve para o organismo e rejeita o que não deve ser assimilado (produto catabólico) e envia ao rim para ser eliminado por ser desnecessário.

Para que servem os rins?
Entre as muitas funções do rim salientam-se as seguintes:

1. O rim é responsável pela eliminação dos resíduos tóxicos produzidos pelo nosso organismo como a uréia e o ácido úrico. É a sua função de filtração, de limpeza ou de depuração.
2. O rim controla o volume dos líquidos, portanto qualquer excesso de água no corpo é eliminado pela urina; é o chamado efeito diurético.
3. O rim exerce controle sobre os sais de nosso corpo, eliminando os seus excessos ou poupando-os nas situações de carência.
4. A partir do controle do volume (líquidos) e dos sais, ele exerce grande influência sobre a pressão arterial e venosa do nosso organismo.
5. O rim produz e secreta hormônios: a eritropoetina, a vitamina D e a renina. A eritropoetina interfere na produção dos glóbulos vermelhos e a sua falta pode levar a uma anemia de difícil tratamento. A vitamina D, calciferol, controla a absorção intestinal de cálcio. E a renina, junto com a aldosterona, controla o volume dos líquidos e a pressão arterial de nosso organismo.

Como se reconhece que o rim está doente?
O rim pode ser atingido por doença de origem imunológica, inflamatória, infecciosa, neoplásica, degenerativa, congênita e hereditária.

A primeira atitude da pessoa é observar a urina, seu volume, sua cor, seu cheiro e a maneira como é eliminada (jato). O volume de urina pode estar aumentado ou diminuído. Grandes volumes diários de três a quatro litros ocorrem na diabete e podem ser a manifestação inicial de outras doenças renais. A cor pode se manifestar turva, esbranquiçada ou sanguinolenta.

O ato de urinar pode ter alterações como dor, ardência, urgência, ou urinar em pequenas quantidades em inúmeras micções diurnas ou noturnas. Pode ocorrer também a presença de inchaço nos pés, mãos e olhos. Quando o rim está inflamado, infectado ou aumentado por tumor ou obstrução ocorre dor nas costas ou flancos. Um dos sintomas iniciais de doença renal pode ser a presença freqüente de micção noturna, ou seja, a pessoa é acordada durante a noite porque está com vontade de urinar.

Quando há cálculos a dor é aguda, intensa e em cólica. Os principais fatores de risco para doença renal são: hipertensão (pressão alta), diabetes, idade acima de 60 anos, estória de doença renal na família e presença de doença cardíaca ou cardiovascular. Outros sintomas que não são específicos de doença renal, mas que podem aparecer em estágios mais avançados da doença renal crônica, quando já ocorre redução importante da função renal são: cansaço e fraqueza por anemia, falta de apetite, náuseas e vômitos.

Outros sinais que podem aparecer são a pele pálida e seca, sinais de anemia, e aumento da pressão arterial.

Caso haja suspeita que a pessoa tenha doença renal os exames iniciais são o exame de urina e a dosagem da creatinina no sangue. O exame de urina pode evidenciar perda de proteína, glicose, sangue, pus e bactérias. A creatinina é uma substância que existe no sangue e constitui um produto do metabolismo muscular, sendo razoavelmente constante. Suas taxas variam de acordo com a massa muscular do indivíduo. Quando ocorre aumento nas taxas de creatinina significa que há uma diminuição da capacidade de filtração dos rins. Outro exame simpels que pode ser realizado é a ecografia dos rins ou do abdome que pode demonstrar a presença de cálculos, sinais de obstrução das vias urinárias, alterações na forma e tamanho do rim.

As principais doenças do rim e suas características mais comuns


Nefrite

Caracteriza-se pela presença de albumina e sangue na urina, edema e hipertensão.
Infecção Urinária

O paciente se queixa de dor, ardência e urgência para urinar. O volume urinado torna-se pequeno e freqüente, tanto de dia como de noite. A urina é turva e mal cheirosa podendo surgir sangue no final da micção. Nos casos em que a infecção atingiu o rim, surge febre, dor lombar e calafrios, além de ardência e urgência para urinar.

Cálculo Renal

A cólica renal, com dor no flanco e costas é muito característica, quase sempre com sangue na urina e em certos casos pode haver eliminação de pedras.

Obstrução Urinária

Ocorre quando há um impedimento da passagem da urina pelos canais urinários, por cálculos, aumento da próstata, tumores, estenoses de ureter e uretra. A ausência ou pequeno volume da urina é a queixa característica da obstrução urinária.

Insuficiência Renal Aguda

É causada por uma agressão repentina ao rim, por falta de sangue ou pressão para formar urina ou obstrução aguda da via urinária. A principal característica é a total ou parcial ausência de urina.

Insuficiência Renal Crônica

Surge quando o rim sofre a ação de uma doença que deteriora irreversivelmente a função renal, apresentando-se com retenção de uréia, anemia, hipertensão arterial, entre outros.

Tumores Renais

O rim pode ser acometido de tumores benignos e malignos. E as queixas são de massas palpáveis no abdômen, dor, sangue na urina e obstrução urinária.

Doenças Multissistêmicas

O rim pode se ver afetado por doenças reumáticas, diabete, gota, colagenoses e doenças imunológicas. Podem surgir alterações urinárias em doenças do tipo nefrite, geralmente com a presença de sangue e albumina na urina.

Doenças Congênitas e Hereditárias

Um exemplo dessas doenças é a presença de múltiplos cistos no rim (rim policístico).

Nefropatias Tóxicas

Causadas por tóxicos, agentes físicos, químicos e drogas. Caracterizam-se por manifestações nefríticas e insuficiência funcional do rim