quinta-feira, 5 de março de 2009

OUTRAS DOENÇAS REUMÁTICAS - VI- VASCULITES

VASCULITES - POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
A primeira descrição de um paciente com vasculite foi em 1866 e corresponde ao que, hoje, é conhecida como poliarterite nodosa clássica. Ocorre em qualquer idade, havendo um pico entre 50 e 60 anos com discreta preferência para homens.
Patologia
As lesões histológicas da poliarterite são segmentares e observadas em artérias de médio e pequeno calibre, principalmente nas bifurcações ou imediatamente após. Caracteristicamente, as lesões histológicas encontram-se em diferentes estágios de evolução.
Manifestações clínicas
A distribuição difusa e anárquica dos focos de vasculite provoca comprometimento sistêmico bastante variado. A doença pode começar com queixas vagas, febre baixa, emagrecimento. Dor mal definida e cansaço podem ser devidos a comprometimento muscular e de raízes nervosas e muitas vezes não são identificados em estágios iniciais da doença.
Quadro articular
dores articulares migratórias são freqüentes. Pode ocorrer edema articular e mimetizar artrite reumatóide em fase inicial, principalmente se o fator reumatóide estiver presente. Sistema nervoso - comprometimento do sistema nervoso central não é ocorrência habitual. Pode se manifestar por dor de cabeça, convulsões, psicose ou acidente vascular cerebral. Dificilmente serão manifestações isoladas.Inflamação das artérias que nutrem as pequenas raízes nervosas da pele provoca alteração da sensibilidade (os pacientes ficam com múltiplas pequenas áreas de diminuição de sensibilidade e dor em queimação - mononeurite múltipla). Quando as artérias inflamadas nutrem as raízes nervosas dos músculos, aparecem fraqueza e atrofia muscular. É muito freqüente e auxilia bastante na interpretação do quadro clínico. Pode ser muito severa e deixar seqüelas irreversíveis.
Quadro muscular
dor e fraqueza musculares são queixas comuns, sendo difícil distingüir entre comprometimento arterial muscular e neuropatia periférica.
Quadro cutâneo
Qualquer alteração cutânea é bastante útil para caracterizar a vasculite e aparece em cerca de 50% dos casos sob a forma de pequenos pontos hemorrágicos, manchas vermelhas discretas ou extensas, pequenas úlceras, nódulos avermelhados aderidos às camadas mais profundas da pele e gangrena.
Lesão renal
ocorre em 75% dos pacientes e é a maior causa de morte. A alteração histológica mais freqüente é vasculite, mas em cerca de 30% das vezes há glomerulonefrite, podendo coexistirem as alterações. Aparecem hipertensão arterial e insuficiência renal, muitas vezes de difícil controle. Arteriografia renal mostra formações em forma de saquinhos que correspondem a aneurismas (amolecimento da camada muscular das artérias) e são característicos da poliarterite nodosa.
Quadro cardíaco
pericardite e vasculite coronariana são freqüentes mas pouco diagnosticados em fase inicial. Insuficiência cardíaca é de aparecimento tardio, na maioria das vezes. Dor no peito deve ser valorizada, assim como batimentos cardíacos acelerados. Os pacientes com evolução arrastada sem tratamento adequado podem ter seqüelas muito graves, incluindo infartos assintomáticos.
Quadro gastrointestinal
em um paciente com poliarterite, dor abdominal persistente é altamente suspeita de ser vasculite. Qualquer víscera pode ser comprometida e com conseqüências muito graves. Há relatos de cirurgia com diagnóstico inicial de apendicite, pancreatite ou colecistite e a causa da dor era vasculite. O comprometimento hepático é geralmente discreto, mas pode haver até necrose extensa.
Quadro genitourinário
a presença de orquite (inflamação do testículo) em um quadro sistêmico pode ser a chave para o diagnóstico. Outros eventos genitais são raros.
Quadro pulmonar
na poliarterite nodosa clássica não há manifestações pulmonares, embora as artérias brônquicas possam estar afetadas. Pacientes com vasculite sistêmica e asma severa têm angeíte granulomatosa e alérgica (ver a seguir).
Alterações laboratoriais
As alterações mais encontradas são aumento do número de leucócitos, elevação da velocidade de sedimentação globular e anemia discreta (que se agrava com insuficiência renal). Fator reumatóide e anticorpos antinucleares podem estar presentes em títulos baixos, auxiliando para a identificação de uma doença auto-imune. É interessante assinalar que comprometimento renal, sem elevação da creatinina e da pressão arterial, pode ser aparente somente nas alterações do exame de urina (sangue, proteína, cilindros).
Diagnóstico
Não há manifestações específicas, mas algumas associações podem sugerir fortemente o diagnóstico de poliarterite nodosa. São elas: vasculite cutânea, mononeurite múltipla, dor muscular, hipotrofia muscular assimétrica e alterações gerais como febre, emagrecimento e astenia. Qualquer destes achados acompanhando doença renal ou comprometimento de outro sistema sugere vasculite sistêmica e, baseado nos elementos disponíveis, o médico estará certo do diagnóstico ou indicará biópsia. Esta deverá ser ampla e de um local sintomático, preferentemente pele, músculo e/ou nervo. Em situações especiais, pode-se indicar biópsia de órgãos internos como testículos, fígado e rim.
O diagnóstico diferencial mais importante é com outras vasculites o que, geralmente, não causa dificuldades face às características de cada uma, como veremos a seguir.
Tratamento
A meta é impedir a proliferação das células que produzem a inflamação. A associação de doses muito altas de prednisona e ciclofosfamida via oral ou ciclofosfamida em bolos (pulsoterapia) associada a metilprednisolona por via endovenosa é a terapêutica que modificou o curso e o prognóstico da poliarterite nodosa. A pulsoterapia oferece resultados favoráveis mais rápidos e com menor freqüência de efeitos colaterais, particularmente na medula óssea, insuficiência gonadal, irritação e sangramento da bexiga. A periodicidade das pulsoterapias, a passagem para via oral e a diminuição do corticóide são decididas pelo acompanhamento clínico e laboratorial. Nunca é demais enfatizar que os melhores resultados são obtidos com início precoce do tratamento e sua manutenção por alguns meses após estabilização da doença.
De acordo com as particularidades de cada caso, em algumas ocasiões alteramos a ciclofosfamida de manutenção para via oral em dose baixa ou trocamos para outra droga antiproliferativa (azatioprina ou methotrexate). Como em qualquer doença auto-imune com situação grave ou não responsiva a tratamento, plasmaferese e ciclosporina poderiam então estar indicados, assim como drogas imuno-supressoras de lançamento recente.
Dr. Mauro W. Keiserman

3 comentários:

Claudia Madureira disse...

Olá Êidina,

Parabéns, mais um post com informação muito útil.

Passei para te desejar um, bom fim de semana e um beijinho.

elvira carvalho disse...

Esperando que esteja bem, deixo para si

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Feliz dia da Mulher
Um abraço

direitinho disse...

Bom dia Eidina, como tem passado?
Desejo que vá recuperando e que a sua autoconfiança se mantenha sempre viva.
A vida prega-nos umas partidas que nem sempre conseguimos entender por outro lado vamos arranjando defesas que nos mantem vivos.
Beijinhos de Leiria-Portugal