terça-feira, 24 de fevereiro de 2009

OUTRAS DOENÇAS REUMÁTICAS - Vasculites - V

VASCULITES:
NOÇÕES GERAIS E CLASSIFICAÇÃO

Vasculites são um grupo de doenças com subtipos muito graves. Apesar de não serem muito freqüentes isoladamente, devem ser lembradas em diagnóstico de doença sistêmica. As manifestações clínicas mal definidas retardam seu diagnóstico. Na verdade, possivelmente o próprio paciente retarda sua ida ao médico. Para se evitar supressão de informações que julgamos importantes, a linguagem não está dirigida idealmente para público leigo.

As vasculites compõem um grupo heterogêneo de doenças que têm em comum inflamação da parede do vaso sangüíneo. A inflamação ocorre devido ao depósito de anticorpos ou complexos-imunes. Como conseqüência do processo inflamatório há estreitamento do calibre vascular e isquemia (menos sangue) no território suprido pelo vaso. Artérias e veias são comprometidas de forma isolada ou concomitante, em qualquer localização e tamanho, incluindo aorta e seus ramos, grandes artérias musculares, artérias de médio e pequeno calibre, arteríolas, capilares, vênulas pós-capilares e veias.

Podem ser pouco agressivas, comprometendo principalmente pele e articulações, ou extremamente destrutivas, graves e mortais como ocorre na poliarterite nodosa e na granulomatose de Wegener se não forem tratadas adequadamente.
As vasculites de hipersensibilidade têm início agudo e outras vasculites podem ter evolução bastante arrastada, dificultando o diagnóstico, por exemplo: arterite temporal e vasculite de Takayasu.

Às vezes, identifica-se um agente etiológico que pode ser removido ou controlado, mas geralmente as vasculites não têm causa evidente. Somente em algumas doenças conseguiu-se identificar um antígeno, como ocorre em alguns pacientes com poliarterite nodosa nos quais o vírus da hepatite B é encontrado no soro, nos complexos imunes e também nos tecidos comprometidos.

Outros vírus podem estar associados à vasculite, incluindo hepatite A, HIV, HTLV-1, citomegalovírus e herpes zoster. Nas infecções por herpes zoster há uma vasculite granulomatosa secundária à invasão local pelo vírus. É provável que esta invasão direta também possa ocorrer com outros vírus.

Também não está esclarecido porque os complexos imunes ou anticorpos se depositam nos vasos. Certamente fatores distintos estão envolvidos, como predisposição genética descontrolando mecanismos imunes, a capacidade de limpeza dos complexos-imunes, o tamanho e cargas elétricas dos complexos-imunes, o calibre dos vasos, tortuosidades, bifurcações e mesmo lesões prévias.

É fundamental a caracterização diagnóstica de uma vasculite, pois com razoável precisão nos orienta quanto à tratamento, prognóstico e órgãos potencialmente comprometidos. Para isto, são indispensáveis: história com detalhamento cronológico, avaliação clínica completa e descrição completa das alterações dos vasos e vizinhanças vistas na biópsia.

CLASSIFICAÇÃO
A classificação apresentada é adaptada de Wolff S.M. (1992). Nela, o leitor poderá identificar a doença que está pesquisando.

CLASSIFICAÇÃO DAS VASCULITES
1. Grupo da poliarterite nodosa
Poliarterite nodosa clássica
Angeíte alérgica e granulomatosa (doença de Churg-Strauss)
2. Vasculites de hipersensibilidade senso estrito
Púrpura de Henoch-Schönlein
Doença do soro
Reação semelhante à doença do soro provocada por droga
Vasculite associada com doenças infecciosas
3. Vasculites leucocitoclásticas
Crioglobulinemia mista
Vasculite hipocomplementêmica
Vasculite associada com doenças do tecido conjuntivo
Vasculite associada com neoplasias
Vasculite associada com doenças inflamatórias
Púrpura hipergamaglobulinêmica
Hepatite crônica ativa
Colite ulcerativa
Cirrose biliar primária
4. Granulomatose de Wegener
5. Arterites de células gigantes
Arterite temporal/arterite cranial/polimialgia reumática
Arterite de Takayasu
6. Outras síndromes vasculares
Doença de Kawasaki
Doença de Behçet
Síndrome de Cogan
Vasculite isolada do sistema nervoso central
Tromboangeíte obliterante
(Dr. Mauro W. Keiserman, Reumatologista)

terça-feira, 17 de fevereiro de 2009

QUEDA DE CABELOS

Alopecia - Queda de Cabelo
Toda a alteração que afete o couro cabeludo e os cabelos de uma pessoa, e altere a sua aparência física, pode ter um impacto importante sobre a sua auto-estima e a sua personalidade.
A perda de cabelos pode ter sérias conseqüências emocionais, tanto para homens como para mulheres.
Olhando para a história da humanidade, o homem sempre se preocupou com o cabelo. Além de oferecer a proteção ao crâneo contra traumatismos, e radiações solares, os cabelos representam um adorno sexual importante. A adoração aos cabelos atingiu os impérios, a religião, a mitologia, a cultura, as classes sociais e a ciência.
Em todos os tempos e culturas, a perda do cabelo afeta o intimo das pessoas, papiros egípcios com mais de quatro mil anos, já citava a anatomia do couro cabeludo e fórmulas para alopecia.
A perda de cabelos, ou alopecia, é conseqüência de alterações no folículo piloso. Se as alterações forem transitórias e não destrutivas da matriz capilar, ocorre um novo crescimento. Se as alterações provocam destruição da matriz capilar, resultam na formação de escaras (feridas), ou atrofia, produzindo alopecia permanente.
O assunto é muito complexo e extenso, havendo diversas causas para a queda de cabelos.
Vamos abordar a queda de cabelo partir do eflúvio telógeno (queda intensa de cabelos), uma das queixas mais comuns no consultório. Cada folículo passa através do ciclo do pêlo, 20 vezes durante a vida de um indivíduo.

As Fases do Cabelo (Ciclo Biológico)
A pele é o maior órgão do corpo humano, tendo contato com o mundo esterior e o interior do corpo humano. É composta de três camadas celulares. Epiderme Exterior, Derme Intermediária e a Hipoderme que é a camada mais interna.
Os cabelos se formam na derme. Todo o corpo tem pêlos com exceção da palma das mãos e das planta dos pés.
Existem aproximadamente cinco milhões de Folículos Pilossebácios (Estrutura que se formam os cabelos no ser humano) em cada indivíduo.
O ciclo biológico do cabelo é dividido em três fases. Crescimento (Anágena) Catágena (Repouso) e Telógena (Queda).
Cada fase tem um período de duração e um fio de cabelo cresce por um período médio de dois a oito anos, após o tempo máximo de crescimento, a matriz para de produzir cabelo, se desprende e desloca-se no sentido da superfície da pele.
No ser humano, cada cabelo esta em uma fase independente, se todos os cabelos estivessem na mesma fase, a cada final de um ciclo de crescimento haveria uma perda de cabelo total ficando o individuo calvo. Até a formação de um novo cabelo (Ciclo Biológico). Oitenta por cento dos cabelos está na fase de crescimento (Anágena), vinte por cento na fase Telógena (Queda), sendo poucos cabelos na fase Catágena (Repouso).
A queda diária normal de cabelos tem uma relação direta com o numero total de cabelos e a duração da fase Anágena.
A perda diária de cabelos é variável entre as pessoas, exemplo: Imaginando que uma pessoa tenha cem mil fios de cabelos e que seu Anágeno dure três anos, significa que a cada três anos a pessoa troca todos os seus cabelos, tendo uma queda média de cem fios por dia.

A composição quimica do cabelo:
Carbono - 45%
Hidrogênio - 7%
Oxigênio - 28%
nitrogênio - 15%
Enxofre - 5%
E outros elementos como Ferro, Cobre, Zinco, Iodo, vinte tipos diferentes de aminoácidos, proteinas, lipídios e água.
As fibras do cabelo são conectadas entre si através do aminoácido Cistina, que faz com que o cabelo não se dissolva na água.
O cabelo é dividido em duas partes, a parte interna, localizada na Derme, onde ocorre a formação, nutrição e crescimento do fio. Parte externa (visível) do fio localizado na Epiderme que se projeta para fora dando moldura ao rosto.

Fase Anágena (fase do crescimento):
Nesta fase, a duração da atividade dos folículos varia conforme a raça, de região para região, a estação climática e a idade. A fase anágena dura de 3 a 7 anos. No couro cabeludo dos humanos, 80% a 90% dos folículos estão nesta fase, que vem seguida por uma fase transicional, relativamente curta.

Fase Catágena:(Repouso)
Esta fase tem uma duração de duas semanas, e nela se encontram 1% dos folículos.

Fase Telógena: (Queda)
20dos folículos estão nesta fase. É considerado normal a perda de até 100 fios por dia. Acima disso, recomenda-se uma investigação.

Eflúvio Telógeno
O termo eflúvio telógeno significa a eliminação de cabelos em clava que se segue à precipitação prematura dos folículos anágenos em telógena. Um processo que ocorre como resposta dos cabelos a muitos tipos diferente de estresse como, por exemplo:
- Febre
- parto prolongado ou difícil.
- operações cirúrgicas.
- hemorragias (inclusive doação de sangue).
- redução severa súbita da ingestão alimentar (dieta violenta).
- estresse emocional, inclusive devido à viagens aéreas prolongadas.
- quando a pílula anticoncepcional é descontinuada após ter sido tomada por muito tempo.
- Medicamentos também provocam queda de cabelo.
- Alterações hormonais
- Doença venérea
- Doenças Metabólicas
- Doenças Infecciosas
- Doenças Inflamatórias
- Neoplasias (Câncer)
- Doenças hereditárias
- Lúpus Eritematoso Sistêmico

As alterações do cabelo podem ser as mais variadas como:
Mudanças:
- Na cor
- Na Estrutura
- Consistência
- Aspecto
- Queda
Até a destruição total do Foliculo Piloso

Características
Afeta todo o couro cabeludo, com queda de cabelo generalizada. Paciente nota a perda aumentada na escova ou pente, e durante a aplicação do xampú ou creme rinse. A perda varia de menos de 100 a mais de 1000 fios por dia Se o estresse não for repetido, o recrescimento completo, espontâneo, se dará, invariavelmente, dentro de poucos meses.
Freqüentemente, as mulheres se queixam que o comprimento do cabelo nunca volta a ser o mesmo que o presente antes da gravidez. Febres prolongadas ou altas podem destruir alguns folículos completamente, de modo que apenas uma recuperação parcial é possível.

Tratamento
Investigar a causa da queda através:
da história clínica sobre o uso de medicamentos e exames laboratoriais (ex. excesso de vitamina A). doenças como diabetes, câncer, infecções, anemia etc.
alterações hormonais - hipo e hipertireoidismo regimes alimentares.
atualmente, existe tratamento a laser para estimular o crescimento de cabelo.
Cada patologia tem uma série de características próprias que ajudam a investigação para chegar ao diagnóstico.
Uma vez diagnosticada a causa, faz-se o tratamento adequado.
Dr. Maria D. Camacho.

quinta-feira, 12 de fevereiro de 2009

OUTRAS DOENÇAS REUMÁTICAS IV - Febre Reumática

Febre Reumática
Doenças Reumáticas na Infância
Definição

A febre reumática é considerada uma complicação tardia de uma infecção por uma bactéria chamada de estreptococo. Esse tipo de infecção é muito comum , mas a doença apenas se dá em indivíduos predispostos para tal complicação.
Do total de pacientes que sofrem a infecção, cerca de 2,5 a 4% desenvolverão o quadro, que inicia cerca de 1 a 3 semanas após a infecção. Em geral, acomete crianças a partir dos 3 anos de idade sendo mais comum na faixa dos 7 aos 14 anos. As crianças pobres estão mais expostas à infecção pelo estreptococo e, logo, tem mais chances de desenvolver a doença. As meninas parecem apresentar uma predisposição um pouco maior que os meninos para a Febre Reumática. O quadro clínico clássico consiste em uma criança que teve um quadro de amigdalite ( dor de garganta, febre) e que cerca de 15 dias após a infecção, inicia com dores articulares acompanhadas de sinais de inflamação (inchaço, calor, vermelhidão local e incapacidade de utilizar a articulação pela dor) em geral em punhos, tornozelos e joelhos aparecendo num padrão "migratório", ou seja, a dor e os sinais de inflamação "pulam" de uma articulação para a outra. Também nessa fase, podem aparecer manifestações cardíacas como falta de ar, cansaço e sopro cardíaco, mas em geral o acometimento cardíaco se dá de forma pouco expressiva. Outro local de acometimento é o Sistema Nervoso Central, ocorrendo o aparecimento de coréia, ou seja, o surgimento de movimentos descoordenados, involuntários e sem finalidade acometendo braços ou pernas unilateral ou bilateralmente.

Causas
Como já foi dito, trata-se de uma complicação de uma infecção por uma bactéria específica, o estreptococo. O que ainda não se sabe explicar é por quê alguns indivíduos a desenvolvem.
A princípio, é considerada uma doença auto-imune, ou seja, decorre de um distúrbio do sistema de defesa do organismo, que passa a atacar tecidos do próprio paciente, gerando a doença.
Na membrana que envolve o estreptococo, temos a presença de uma proteína, chamada Proteína M, que tem a capacidade de gerar a formação de substâncias específicas pelo sistema de defesa do organismo humano, o sistema auto-imune. Estas substâncias são chamadas de anticorpos e, ao promover o ataque ao estreptococo, confundem-se, atacando também proteínas presentes em tecidos articulares, neurológicos e cardíacos, pela semelhança existente entre elas e a Proteína M.
Ainda não se conhece a explicação para o fato de que apenas alguns pacientes desenvolvem o quadro, se esse distúrbio imunológico é determinado por fatores genéticos ou de outra natureza.

Tratamento
Visa, primeiramente, a erradicação da infecção pelo estreptococo. Essa infecção é mais comum em ambientes de baixo nível sócio-econômico, onde vivem um número grande de pessoas em pequenos espaços facilitando a proliferação da infecção. Como as condições gerais de vida da população melhoraram, tem-se visto infecções com menos freqüência, tratando-se melhor os pacientes com infecção já estabelecida. Esse tratamento é feito com base no uso de antibióticos.
Para os pacientes que já desenvolveram a febre reumática, o tratamento é específico para a região envolvida: uso de repouso e antiinflamatórios nas artrites, medicamentos específicos para o coração, corticóides e repouso absoluto na cardite (inflamação do coração), drogas específicas para o Sistema Nervoso Central e corticóides para a coréia. Após a crise, coloca-se o paciente em um esquema de prevenção da infecção pelo estreptococo, usando-se a penicilina benzatina a cada 21 dias. Se ocorreu o envolvimento cardíaco, deve-se usar a profilaxia para o resto da vida ou, na impossibilidade disso, até os 30 a 35 anos de idade. Nos pacientes não portadores de lesão cardíaca, fica determinado seu uso até os 18 anos de idade.

quinta-feira, 5 de fevereiro de 2009

OUTRAS DOENÇAS REUMÁTICAS III

SÍNDROME DE REITER
O que é?
A síndrome de Reiter (SR) é a artrite mais comum no homem jovem e é também freqüente em mulheres.
Como se desenvolve?
O modo clássico de apresentação da síndrome ocorre cerca de duas semanas após uma infecção genitourinária ou intestinal. Como não se consegue cultura positiva do material articular, não se poderia chamar de artrite infecciosa e criou-se o nome de artrite reativa para estas situações em que há artrite ao mesmo tempo ou logo a seguir a infecção recente em um local que não seja articulação.
Em nosso meio, valendo para o hemisfério sul, a porta de entrada genital é muito mais freqüente. Surge subitamente artrite com preferência de localização em membros inferiores e com distribuição assimétrica entre os pares de articulações assim como acometimento de algumas inserções tendinosas, sendo comum no tendão de Aquiles. Inflamação dos dedos dos pés é bastante característico, assumindo o aspecto de dedos em salsicha.
O que se sente?
Pode haver dor na coluna e em ligamentos ou articulações da bacia. Com menor freqüência, mas ajudando a estabelecer o diagnóstico, pode haver artrite entre esterno e costelas e nas articulações das clavículas com os ombros. Em geral não há febre e o estado geral é bom, mas há pacientes bastante comprometidos na fase inicial da doença.
Conjuntivite pode preceder ou acompanhar a crise articular. Outra inflamação ocular é uveíte. Ocorre em alguns pacientes com SR, podendo ser manifestação isolada tardia, sugerindo persistência de infecção. Quando a uveíte não é controlada adequadamente pode levar a distúrbio irreversível de visão.
Podem ocorrer lesões cutâneas semelhantes a psoríase nas regiões plantares e manchas eritematosas no céu da boca.
Como se faz o diagnóstico?
O diagnóstico é clínico. É necessário reunir os dados clínicos característicos com a presença de infecção recente. Deve-se procurar infecção: além de exames laboratoriais que pesquisam a presença da chlamydia trachomatis(CT) é importante que os pacientes sejam avaliados por urologista ou ginecologista.
Avaliação genital: na mulher, exame ginecológico confirmatório e acompanhamento são obrigatórios. No homem, na presença de secreção uretral facilmente percebida podemos dispensar o urologista. Entretanto, havendo suspeita de cronicidade nas primeiras consultas ou mais tarde, avaliação da próstata é indispensável, pois enquanto houver infecção o tratamento deve prosseguir.
O problema surge quando não se tem dados concretos para infecção recente.
Podemos estar frente a:
infecção recente sem sintomas;
infecção antiga e a Síndrome de Reiter foi desencadeada agora;
síndrome de Reiter crônica não diagnosticada.